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Accouchement normal
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07.09.2008
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Définition

 

L’accouchement (ou la naissance, le travail) correspond à la sortie du fœtus de l’utérus de sa mère. C’est l’aboutissement d’une grossesse. Un accouchement normal (accouchement eutocique) est un accouchement physiologique.

L'âge moyen pour une femme en France d'avoir un premier enfant est de 29,8 ans (Insee 2007).

 

L’accouchement comporte trois phases successives :

  • Le travail, qui correspond à l’arrivée des contractions utérines et à l’ouverture du col utérin
  • L’expulsion foetale
  • La délivrance du placenta.

 

Foetus en présentation céphalique.

 

Le travail

 

Plusieurs signes peuvent annoncer le début du travail. Ces signes surviennent habituellement dans l’ordre, mais ne sont pas toujours constants.

 

La perte du bouchon muqueux

 

Il s’agit de l’élimination de la glaire cervicale qui ferme le col de l’utérus tout au long de la grossesse. Elle se manifeste par une perte glaireuse, rosée, parfois légèrement sanguinolente. Elle précède le début du travail de quelques heures à quelques jours (en moyenne de 24 à 48 heures).

 

Les contractions utérines

 

Il s’agit de contractions douloureuses du muscle utérin, ressenties dans le bas du ventre et irradiant dans les reins. Parallèlement à ces douleurs, l’utérus durci.

Il est habituel d’avoir quelques contractions en fin de grossesse, espacées de plusieurs dizaines de minutes. Lorsque celles-ci se rapprochent, surviennent toutes les cinq minutes et augmentent en intensité, c’est qu’il s’agit probablement du début du travail. Chaque contraction dure environ 45 secondes. Pendant le travail leur fréquence atteint 4 contractions en 10 minutes.

 

La rupture de la poche des eaux

 

Elle se produit habituellement après le début des contractions utérines, mais elle peut également le précéder. C’est la rupture spontanée des membranes.

Elle se manifeste par une perte liquidienne +/- abondante par le vagin. C’est le liquide amniotique qui entoure le bébé. Ce liquide est habituellement clair, transparent.

 

Quand se présenter à la maternité ?

 

Une femme enceinte, à fortiori en fin de grossesse, doit se présenter à la maternité dans laquelle elle est suivie dans les cas suivants :

  • Présence de contractions utérines douloureuses et régulières, survenant toutes les cinq minutes
  • Perte de la poche des eaux, accompagnée ou non de contractions utérines
  • Perte de sang anormale par le vagin
  • Diminution anormale ou absence de mouvements du bébé
  • Tout autre signe inquiétant et inhabituel (douleur anormale, fièvre etc.).

 

En arrivant à la maternité, la femme enceinte est accueillie par l’équipe soignante et placée en salle de pré travail. La sage-femme ou l’obstétricien procèdent à un interrogatoire, à un examen médical et à un monitoring foetal. Le toucher vaginal permet d’évaluer l’état de dilatation et d’effacement du col utérin (score de Bishop). Le monitoring fœtal permet d’apprécier le bien-être fœtal et d’objectiver la présence et la fréquence des contractions utérines. En cas de début de travail, un bilan biologique est effectué.

 

La femme enceinte passe en salle de travail lorsque la dilatation du col utérin atteint 3 centimètres.

En salle de travail, dans la plupart des maternités, une perfusion intraveineuse et un monitoring fœtal (rythme cardiaque fœtal ou RCF) sont posés. Ils permettent l’hydratation de la parturiente, l’administration de médicaments en cas de besoin, la surveillance du bien-être fœtal et de la dynamique des contractions utérines.

Si la femme le souhaite, une analgésie péridurale ou une rachianesthésie est posée par le médecin anesthésiste.

 

Durant le travail, tous les évènements sont notés sur une fiche appelée « partogramme » : état de dilatation du col, hauteur de la présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, température, pression artérielle, administration de médicaments etc.

 

Le travail et l’accouchement durent environ 6 à 8 heures chez une primipare (une femme n’ayant jamais accouché), une à deux heures de moins chez une multipare (une femme ayant déjà accouché).

 

Dilatation du col utérin

 

Sous l’effet des contractions utérines, le fœtus est propulsé vers le bas et le col utérin se raccourci puis s’efface. Ceci a pour effet la dilatation progressive du col utérin, d’un centimètre par heure pendant la première partie du travail (jusqu'à 5 centimètres de dilatation) puis, de 2 centimètres par heure pendant la deuxième partie du travail (de 5 à 10 centimètres de dilatation). Les contractions deviennent plus intenses et plus longues au fur et à mesure de l’avancée du travail.

Le col se dilate ainsi jusqu’à 10 centimètres ou « dilatation complète ».

 

 

L’expulsion fœtale ou l’accouchement proprement dit

 

Le col utérin est maintenant complètement dilaté. Toujours sous l’effet des contraction utérines, la tête foetale traverse le bassin maternel en passant par l’orifice supérieur (c’est l’engagement de la tête fœtale) puis par l’orifice inférieur du bassin (c’est l’expulsion fœtale ou le dégagement).

 

La tête traverse donc progressivement le détroit supérieur, moyen et inférieur du bassin. Cette phase dure en moyenne une à deux heures.

 

Lors de l’expulsion fœtale, la future maman pousse le bébé en contractant les muscles abdominaux (« efforts expulsifs ») afin de lui permettre de traverser l’orifice inférieur du bassin puis le périnée. Les efforts de poussée durent environ 15 à 30 minutes. Parfois, les tissus du périnée ne sont pas suffisamment souples et risquent de se déchirer. La sage femme ou l’obstétricien pratiquent alors une épisiotomie, s’ils la jugent nécessaire.

 

Lorsque le bébé se présente en présentation du sommet (tête première), la tête sort de l’orifice vulvaire, puis les épaules et le reste du corps. Le bébé est posé sur le ventre de sa maman (si elle le souhaite, c'est le "peau à peau"), ce qui permet de le réchauffer et de le rassurer. Il ne crie pas forcément tout de suite. Les vaisseaux sanguins du cordon ombilical se contractent progressivement, ce qui a pour conséquences l'arrêt des échanges sanguins en nutriments et en oxygène entre le bébé et sa maman. La respiration du nouveau né prend petit à petit la relève de cette fonction. Le cordon est clampé lorsqu'il s'arrête de battre puis est coupé entre deux pinces. C'est à ce moment qu'un prélèvement de sang de cordon peut être effectué afin de congeler ses cellules souches.

 

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Dégagement de la tête foetale : dernière étape de l'accouchement
Sommet de la tête foetale
Distension du périnée par la tête foetale

 

Sommet de la tête foetale

Distension du périnée par la tête foetale

Accouchement
Flexion de la tête foetale
Accouchement

 

Flexion de la tête foetale

 

Accouchement
Dégagement de la tête foetale

 

 

Dégagement de la tête foetale

Mouvement de restitution

 

 

Mouvement de restitution

Dégagement des épaules

Dégagement des épaules

 

 

Circulaire lâche du cordon ombilical

Circulaire lâche du cordon ombilical

 

 

Bébé posé contre le ventre de sa maman : "peau à  peau"

 

 

Bébé posé contre le ventre de sa maman : "peau à peau"

Section du cordon ombilical
Délivrance du placenta
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Section du cordon ombilical

Délivrance du placenta

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La délivrance du placenta

 

Dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, les contractions utérines reprennent. Cela provoque la rétraction utérine, le décollement du placenta et son expulsion.

La sage-femme ou l’obstétricien accompagne la délivrance en appuyant au-dessus du pubis, puis sur le fond de l’utérus.

Si une épisiotomie a été pratiquée, elle est alors suturée à ce moment-là.

La suture est habituellement indolore car la péridurale agit encore pendant quelques heures.

 

Pendant ce temps, le bébé passe son 1er examen médical avec notamment la mesure du score d’Apgar. Il peut ensuite prendre son 1er bain avec l’aide du papa. Un bébé né à terme pèse en moyenne de 3000 à 3500 g à la naissance et mesure 50 cm.

 

 

Après l’accouchement

 

Après l’accouchement, une surveillance de 2 heures en salle d’accouchement est nécessaire.

Elle permet de rechercher une complication en contrôlant :

  • la température
  • la pression artérielle
  • les douleurs
  • le saignement.

 

Si la mère souhaite allaiter, le bébé peut être mis au sein à ce moment-là. Deux heures après l’accouchement, la maman passe dans le service « suites de couches » avec son bébé.

 

 

Aspects psychologiques de l’accouchement

 

La grossesse, l’accouchement, l’enfant à naître et la parentalité, restent à l’état imaginaire avant et pendant toute la grossesse. Lorsque la naissance arrive, cet imaginaire est confronté à la réalité, qui est très souvent différente. L’accouchement peut être vécu comme un évènement boulversant à la fois physique que psychologique. La confrontation de «l' idéal » au « réel » peut faire traverser plusieurs phases émotionnelles à la parturiente et à son conjoint durant le travail, et ce de façon plus ou moins constante et intense :

  • agitation
  • confusion
  • doute
  • peur d’accoucher et peur de l’inconnu
  • fatigue
  • fragilité.

 

Complications de l’accouchement

 

Dans la grande majorité des cas, un accouchement se déroule normalement, sans intervention médicale.

Parfois, surviennent des complications qui nécessitent une intervention :

  • Souffrance fœtale
  • Dystocie
  • Présentation anormale du fœtus
  • Accouchement prématuré
  • Hémorragie pendant le travail ou hémorragie de la délivrance
  • Infection, fièvre maternelle
  • Extraction instrumentale par forceps, spatules ou par ventouses obstétricales
  • Césarienne
  • Non décollement placentaire
  • Déchirure périnéale.