Définition
L’adénomyose ou endométriose interne est une affection gynécologique caractérisée par le développement d’une muqueuse endométriale normale (composée de glandes endométriales et d’un stroma cytogène) dans le myomètre (paroi musculaire de l’utérus).
La définition histologique correspond à la présence d’implants endométriaux situés à plus de 2,5 mm de la membrane basale séparant l’endomètre du myométre, associée à une hyperplasie du tissu musculaire lisse entourant ces implants. Les implants endométriaux peuvent correspondre à des diverticules ou à des îlots sans continuité avec la cavité utérine.
Épidémiologie
L’adénomyose touche environ 50 % des femmes âgées de 40 à 50 ans. Elle est le plus souvent asymptomatique. Des lésions histologiques d’adénomyose sont retrouvées dans 20 % des pièces d’hystérectomie.
Plus rarement, l’adénomyose peut se manifester chez une femme ménopausée sous traitement hormonal de la ménopause.
Signes cliniques - Symptômes
L’adénomyose est totalement asymptomatique dans 35 % des cas. Elle est souvent détectée fortuitement, lors d’une hystéroscopie diagnostique, d’une hystérosalpingographie ou d’une échographie pelvienne.
Lorsqu’elle est symptomatique, on retrouve par ordre de fréquence les symptômes suivants :
- Ménorragies ;
- Dysménorrhées ;
- Métrorragies ;
- Pesanteur pelvienne ;
- Dyspareunie profonde.
L’adénomyose est associée dans environ 30 % des cas à la présence de fibromes utérins et dans 20 % à la présence d’une endométriose. Elle peut également provoquer l’élévation du marqueur tumoral CA 125 et semble parfois constituer un facteur d’infertilité.
Examen clinique
L’examen clinique est pauvre. Il retrouve parfois un utérus globuleux, augmenté de volume au toucher vaginal et sensible à la mobilisation. L’examen peut retrouver des signes d’endométriose ou de fibromes utérins associés.
Diagnostic
Échographie pelvienne
L'échographie retrouve de façon variable les signes suivants :
- Utérus globuleux, augmenté de volume ;
- Myométre épais avec asymétrie entre sa face postérieure et antérieure (la face postérieure étant plus épaisse) ;
- Petites images cavitaires intra-myométriales (adénomyome) ;
- Images nodulaires intra-myométriales hyperéchogènes ;
- Myométre hétèrogène.
Hystérosalpingographie
Il s'agit habituellement d'une découverte fortuite à l'hystérographie, effectuée dans le cadre de l'exploration d'une infertilité :
- Images diverticulaires en « boules de gui » ;
- Cavité utérine de taille agrandie, ectasie (dilatation) des cornes utérines.
Hystéroscopie diagnostique
Effectuée dans le cadre de l'exploration de ménorragies ou d'infertilité, elle retrouve de façon variable les signes suivants :
- Orifices des diverticules ;
- Petits kystes bleutés sous muqueux ;
- Zones d’hypervascularisation focale ;
- Bords rigides ;
- Cornes dilatées.
IRM pelvienne
Rarement prescrite, elle retrouve les signes suivants :
- Adénomyomes ;
- Images diverticulaires ;
- Augmentation globale du volume utérin.
Traitement
Seules les formes cliniques sont traitées. Les formes muettes et asymptomatiques ne justifient pas de traitement.
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux est souvent proposé en première intention. Il concerne essentiellement les femmes en période d’activité génitale souhaitant de garder la possibilité de procréation et soufrant de ménorragies faibles à modérées.
Stérilet au Lévonorgestrel
Ce stérilet contraceptif est le plus efficace parmi les traitements médicamenteux visant à réduire l’abondance des ménorragies. Il réduit le flux menstruel en induisant une hypotrophie de l’endomètre.
Danazol
Par son action antigonadotrope, il agit comme inhibiteur de la production d’hormones stéroïdes sexuelles et par ce biais entraîne une atrophie de l’endomètre. Ses effets secondaires sont plus fréquents. Ce produit est utilisé généralement en pré opératoire, pendant une courte durée.
Progestatifs
Un traitement progestatif permet de rétablir un équilibre hormonal entre les oestrogènes et la progestérone, de réduire le flux menstruel et l’intensité des douleurs. Ces traitements sont administrés du 5ème au 25ème jour du cycle (traitement séquentiel), ou en continu.
Agonistes de la Lh-Rh
Les analogues de la Lh-Rh inhibent la production d’hormones FSH et LH au niveau de la glande hypophyse et par ce biais diminuent le taux d’oestrogènes. Ils sont utilisés généralement en pré opératoire afin de diminuer le risque d’anémie post opératoire et de faciliter le geste chirurgical.
Traitement chirurgical
Curetage hémostatique
L’abrasion de la muqueuse utérine effectuée en urgence, sous anesthésie générale, permet dans certains cas d’hémorragie abondante de temporiser en attendant le geste chirurgical définitif, programmé « à froid ».
Endométrectomie (résection endométriale)
La résection de l’endomètre sous hystéroscopie opératoire, permet dans 60 % des cas de réduire les saignements et d’éviter alors une hystérectomie. Cette intervention est indiquée chez une femme ne désirant plus de grossesse. L’endométrectomie permet l’analyse histologique des copeaux de résection afin de s’assurer de l’absence de pathologie maligne. Les échecs de cette technique sont expliqués par la présence de lésions adénomyosiques plus profondes, non accessibles à la résection.
Compte rendu histologique d'une endométrectomie pour adénomyose
Hystérectomie
Cette intervention est réservée aux échecs de tous les autres traitements conservateurs. Dans cette indication, l'hystérectomie est pratiquée le plus souvent par voie vaginale avec conservation des ovaires. C’est le seul traitement radical et définitif de l’adénomyose.
Anglais
Adenomyosis