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Cancer du col utérin |
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Cancer du col utérin |
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Définitions
Le col de l’utérus correspond au segment le plus bas de l’utérus. Sa partie superficielle se trouve au fond du vagin. Le col utérin est facilement accessible à l’examen gynécologique, à l’aide d’un spéculum.
Un cancer du col utérin correspond au développement de cellules anormales dans le col de l’utérus, caractérisées par un pouvoir de prolifération anarchique.
Le col utérin est constitué de trois types de tissus :
Le cancer du col se développe à partir de l’une de ses trois composantes :
Les cancers dits « in situ » correspondent aux dysplasies du col utérin : seul l’épithélium de surface est atteint. La membrane basale n’est pas franchie et le tissu conjonctif sous jacent n’est pas envahi.
Un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome sont dits invasifs lorsqu’ils franchissent la membrane basale (membrane qui les sépare du tissu conjonctif) et envahissent le tissu conjonctif sous jacent.
Epidémiologie
Le cancer du col utérin est le troisième cancer gynécologique en France après le cancer du sein et le cancer de l’endomètre. En 2 000 on estime son taux d’incidence en France à 3387 nouveaux cas, ce qui correspond à un taux d’incidence standardisée de 8 cas sur 100 000. Le cancer du col utérin est responsable d’environ 1 000 décès par an en France. Son incidence augmente avec l’âge et atteint le maximum à l’âge de 40 ans. Grâce au dépistage du cancer du col utérin, son taux d’incidence diminue régulièrement ces 20 dernières années.
Les facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue d’un cancer du col utérin :
Symptômes
Les cancers dits « in situ » sont totalement asymptomatiques. Ils sont découverts généralement suite au dépistage habituel par frottis cervico-vaginal. Un cancer « micro invasif » peut également rester asymptomatique.
Le cancer invasif du col utérin peut se manifester par :
Dépistage
Les recommandations actuelles en France sont de pratiquer un frottis cervico-vaginal tous les trois ans, après deux premiers frottis normaux faits à un an d'intervalle. Cette fréquence peut être augmentée si le médecin le juge nécessaire.
Le premier frottis doit être fait quelques mois après les premiers rapports sexuels. Il peut être pratiqué jusqu’à l’âge de 70 ans, voire plus, si une activité sexuelle persiste.
Diagnostic
Le diagnostic d’un cancer du col est porté lors de l’examen histologique d’un fragment du tissu tumoral. L’examen clinique, le frottis cervico-vaginal et la colposcopie servent au dépistage du cancer du col utérin, mais seul l’examen histologique peut le confirmer avec certitude. L’examen clinique (inspection au spéculum, toucher vaginal et toucher rectal), la colposcopie et l’IRM pelvienne (imagerie par résonance magnétique) permettent également l’évaluation de la taille de la tumeur et donc de son stade.
Le diagnostic particulier d’un cancer du col utérin « micro-invasif » ne peut être porté qu’à l’examen histologique d’une pièce opératoire de conisation, incluant la totalité de la lésion.
Classification histologique des cancers du col utérin
Carcinome épidermoïde (85%) :
Adénocarcinome (15%) :
Autres types de carcinomes :
Bilan d’extension
Comme pour les autres cancers, le bilan du cancer du col utérin comporte un bilan d’extension. Il s’agit d’effectuer un bilan de départ de l’extension de maladie, afin d’adapter au mieux la stratégie du traitement et de la surveillance. Le bilan d’extension permet d’évaluer la taille de la tumeur et son stade.
L’extension du cancer du col est principalement locorégionale et lymphatique. Elle se fait de proche en proche, vers le vagin, la vessie, le rectum, les uretères. L’extension lymphatique se fait vers les ganglions pelviens. L’extension à distance est plus tardive et fait essentiellement vers le foie et les poumons.
Ce bilan comporte habituellement :
Traitements
Le traitement du cancer du col utérin est un traitement multidisciplinaire. Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements :
La chirurgie Le traitement chirurgical du cancer du col utérin repose généralement sur l’ablation de la tumeur et sur l’ablation des ganglions lymphatiques pelviens (petit bassin). Cette chirurgie peut comporter une :
En fonction des cas et de l’expérience du chirurgien, la chirurgie est effectuée par voie vaginale, par coelioscopie ou par laparotomie.
Le traitement chirurgical est parfois exclusif.
La radiothérapie
Il existe deux modalités de la radiothérapie, qui peuvent être associées :
La radiothérapie est parfois exclusive. Elle est parfois utilisée avant la chirurgie (radiothérapie néo-adjuvante) et parfois après la chirurgie (radiothérapie adjuvante).
Radiothérapie néo-adjuvante
Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie (radio chimiothérapie concomitantes). Son but est de détruire le cancer et de réduire la taille tumorale afin de faciliter le geste chirurgical.
Radiothérapie adjuvante
Elle est réalisée 4 à 6 semaines après la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie (radio chimiothérapie concomitantes). Son but est d’éradiquer toutes les cellules cancéreuses qui seraient restées dans la sphère génitale après la chirurgie.
La chimiothérapie
Une chimiothérapie est souvent associée à la radiothérapie (radio chimio concomitantes) afin d’augmenter son efficacité. La radio chimiothérapie est parfois exclusive. Elle est parfois utilisée avant la chirurgie (chimiothérapie néo-adjuvante) et parfois après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante).
Indications thérapeutiques
Les modalités du traitement sont déterminées en fonction du stade initial du cancer. Les indications thérapeutiques répondent à des Standards et à des Options.
Standards : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques à l’unanimité.
Options : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques par la majorité.
Stade I : cancer strictement localisé au col
Stade I A 1 avec invasion < 1 mm : Standard : chirurgie. Options :
Stade I A 1 avec invasion > 1 mm et < 3 mm : Standard : chirurgie. Options :
Stade I A 2 : Standard : hystérectomie. Options :
Chez la femme jeune désireuse de grossesse et présentant un cancer invasif inférieur à 20 millimètres et sans atteinte ganglionnaire, une trachélectomie élargie avec curage pelvien peut être proposée. Cette intervention consiste à pratiquer par les voies naturelles :
L’ablation des ganglions pelviens est réalisée par coelioscopie. La trachélectomie élargie permet de conserver le corps utérin et donc théoriquement sa fertilité. Ses indications restent limitées.
Stades I B, II A, II B proximaux : Standard : pas de standard. Options :
Stades II B distal, III : Standard : association radio chimiothérapie suivie d’une curiethérapie. Options :
Stade IV : Standard : radiothérapie, chimiothérapie ou association radio chimiothérapie.
Prévention
Le cancer du col utérin est un des rares cancers qui peuvent être évités :
Surveillance
Le but de la surveillance est de déceler une éventuelle récidive de la tumeur, le plus précocement possible. Les visites ont lieu 3 mois après le traitement, puis tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an. Ces visites correspondent à un examen clinique, examen au spéculum, frottis du fond vaginal, toucher vaginal et toucher rectal. Parfois des examens sont prescrits :
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