Définition

L’insuffisance ovarienne précoce (ou prématurée, IOP, « premature ovarian failure ») se définit par une aménorrhée de plus de six mois survenant avant l’âge de 40 ans, associée à un taux élevé de FSH (> 20 UI/l) sur au moins deux prélèvements réalisés à quelques semaines d’intervalle.

Ce terme est parfois confondu avec celui de ménopause précoce. Leur évolution peut être différente, car dans le cas de l’IOP, elle est parfois (mais rarement) réversible.

Le motif de consultation initial est souvent la survenue d'une aménorrhée secondaire ou le désir d'une grossesse qui tarde à venir. L'annonce du diagnostic est toujours difficile.

Epidémiologie

La fréquence de l’IOP est estimée à 1/10 000 avant l’âge de 20 ans ; 1/1 000 avant 30 ans et 1/100 avant l’âge de 40 ans.

Les formes familiales de l'IOP représentent 15 à 20 % de l'ensembles des IOP.

Physiopathologie

L’IOP est due à plusieurs mécanismes :

• Anomalie de la formation de la réserve folliculaire initiale ;
• Survenue d’un blocage de la maturation folliculaire ;
• Survenue d’un épuisement de la réserve folliculaire (accélération de l'apoptose).

Signes cliniques

En fonction de l’âge de survenue de l’IOP, les signes cliniques sont :

• Impubérisme
• Aménorrhée primaire
• Aménorrhée primo-secondaire
• Aménorrhée secondaire : dans ce cas, l’aménorrhée peur être précédée d’oligoménorrhée ou de métrorragies ; elle survient parfois brutalement, en post partum ou post pilule (à l’arrêt d’une contraception hormonale).

Les signes qui accompagnent l’aménorrhée, sont plus ou moins prononcés :

• Bouffées de chaleur
• Insomnie
• Asthénie, fatigue
• Dyspareunie (douleurs lors des relations sexuelles)
• Troubles de l’humeur.

Etiologies

La réalisation d’examens complémentaires permet de retrouver dans 20 % la cause de l’IOP. Environ 80 % des autres cas sont dits « idiopathiques » ou inexpliqués.

• Maladies auto immunes : maladie de Basedow ; diabète de type I ;  syndrome APECED ; Lupus, myasthénie ; maladie de Crohn, Polyarthrite rhumatoïde.
• Causes iatrogènes : multiples kystectomies ovariennes, ovariectomie ou annexectomie bilatérale, chimiothérapie,  radiothérapie.
• Origine virale : rares cas d’ovarite post oreillons.
• Causes génétiques
  • Liées aux autosomes
    • Mutation du récepteur de la FSH
    • Syndrome du blépharophimosis / ptosis
    • Syndrome APECED
    • Ataxie – télangiectasie
    • Galactosémie
    • Syndrome de Perrault
    • Mutations du gène de l’aromatase.
  • Liées au chromosome X
    • Syndrome de Turner
    • Chromosome X en anneau
    • Triple X
    • Délétions du chromosome X
    • Translocations du chromosome X
    • Gène FMR I (Syndrome du X fragile, observé dans 3 % des IOP en l'absence d'antécédent familial d'IOP et dans 13 % des IOP en cas d'au moins deux antécédents familiaux d'IOP)
    • Gène BMP 15.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’association d’une aménorrhée de plus de six mois survenant avant l’âge de 40 ans, associée à un taux élevé de FSH > 20 UI/l sur au moins deux prélèvements réalisés à quelques semaines d’intervalle. Le taux de 17 Bêta oestradiol est effondré. Le profil hormonal témoigne d'un effondrement de la réserve ovarienne.

L’échographie pelvienne retrouve souvent un petit volume ovarien avec un très petit nombre voir l’absence de follicules ovariens. La présence de follicules ovariens n'exclut pas le diagnostic (follicules bloqués).

Interrogatoire

L’interrogatoire permet d’orienter la recherche d’une étiologie :

• Antécédents personnels de chirurgie ovarienne (kystectomie, ovariectomie, annexectomie), de chimiothérapie, de radiothérapie ?
• Antécédents familiaux de retard mental chez les garçons ?
• Antécédents de chirurgie des paupières à l’enfance pour blépharophimosis ?
• Antécédents de maladies auto immunes ?
• Taille ?
• Notion de galactosémie ?

Examen clinique

L’examen clinique recherche en particulier :

• Recherche de signes de maladies auto immunes : thyroïdite, vitiligo
• Recherche d’une candidose cutanée
• Surdité
• Eléments évocateurs du syndrome de Turner.

Examens complémentaires

• Caryotype sanguin avec recherche de l'X fragile
• Recherche de pré mutation FMR 1 (systématique pour certains, dans les cas présentant des antécédents familiaux d’IOP ou de retard mental chez les garçons pour d'autres)
• TSH, Glycémie à jeun
• Calcémie, ACTH, Anticorps anti TPO, antithyroglobuline.

Traitement

Le traitement vise à prendre en charge la carence oestrogénique et l’infertilité en cas de désir de grossesse. Une consultation de conseil génétique est souvent recommandée (principalement en cas d'anomalie du caryotype ou devant la présence d'une pré mutation FMR I, afin de donner des conseils à la fratrie).

Traitement hormonal substitutif

Administré sous forme de pilule contraceptive oestro-progestative ou sous forme de traitement hormonal de la ménopause. Son but est de réduire le risque d’ostéoporose liée à la carence en oestrogènes. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à l’âge de 50 ans.

Infertilité

Une grossesse spontanée peut survenir chez 3 à 10 % de ces patientes. En l’absence de grossesse, la patiente doit être orientée assez rapidement vers un don d’ovocyte, car la stimulation de l’ovulation, l’insémination intra utérine ou la fécondation in vitro n’augmentent pas les chances de survenue d’une grossesse.

Cas clinique

Source : http://www.orpha.net