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Kyste de l'ovaire |
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Kyste de l'ovaire |
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Définition
Il s’agit d’une tumeur à composante liquidienne, développée au dépens d’un ovaire, de taille > 30 mm. Un kyste de l’ovaire est le plus souvent de nature bénigne. Il s’agit d’une pathologie fréquente. Environ 5% des femmes développent un kyste de l’ovaire au cours de leur vie.
Classification
Les kystes ovariens sont tout d’abord subdivisés en kystes fonctionnels et en kystes organiques.
Classification des tumeurs organiques de l'ovaire
Ces tumeurs sont hormono-secrétantes.
Les tumeurs du tissu conjonctif (sarcomes) et les métastases ovariennes sont plus rares.
Signes cliniques – Symptômes
Les signes cliniques les plus fréquents sont :
Mais souvent, les kystes ovariens sont découverts fortuitement, lors d’une échographie pelvienne de routine ou effectuée pour un autre motif.
Examen clinique
La palpation de l’abdomen retrouve parfois une masse pelvienne. Le toucher vaginal permet de retrouver une masse latéro-utérine, rénitente, indépendante de l’utérus, parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas. Elle peut être plus ou moins volumineuse.
Diagnostic - Examens complémentaires
Echographie pelvienne avec Doppler L’échographie, effectuée par voie abdominale et/ou par voie vaginale, permet de poser le diagnostic d’un kyste de l’ovaire. C’est l’examen de référence. Elle précise le côté du kyste, sa taille, l’aspect de sa paroi, la présence ou l’absence de cloisons ou de végétations, la présence d’une composante solide ou liquide. Elle recherche la présence d’une ascite (épanchement liquidien intra abdominal).
Le caractère organique d'un kyste est évoqué devant :
Radiographie de l’abdomen sans préparation Elle permet parfois de retrouver des calcifications pelviennes en cas de kyste dermoïde de l’ovaire.
IRM pelvienne L’imagerie par résonance magnétique (avec injection de Gadolinium) permet d’orienter le diagnostic devant une suspicion d’endométriose pelvienne ou de kyste dermoïde. Elle est indiquée également en cas de kyste organique de taille supérieure à 7 cm de diamètre car l’échographie pelvienne est insuffisante dans ces cas. L’IRM précise le côté du kyste, sa taille, l’aspect de sa paroi, la présence ou l’absence de cloisons ou de végétations, la présence d’une composante solide ou liquide. Elle permet également d’explorer le péritoine, l’épiploon, les aires ganglionnaires et l’atteinte éventuelle des organes de voisinage.
Le dosage du CA 125, de l’ACE, de l’HCG et de l’α-foeto protéine est parfois demandé afin d’orienter le diagnostic et de permettre une surveillance post thérapeutique.
Diagnostic différentiel
Plusieurs affections peuvent présenter des signes cliniques ressemblant à ceux d’un kyste ovarien et être à l'origine d'une erreur diagnostique :
Complications
Torsion de l’ovaire ou de l’annexe L’ovaire ou l’annexe se retournent sur eux-mêmes formant des tours de spire. La torsion se manifeste par une douleur pelvienne brutale, intense, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l’examen clinique et par l’échographie avec Doppler, retrouvant un kyste ovarien avec l’interruption de la vascularisation de l’annexe. Il s’agit d’une urgence chirurgicale car un retard de prise en charge risque de provoquer une nécrose avec la perte de l’annexe. L’intervention se fait par coelioscopie et consiste à détordre l’ovaire ou à effectuer une annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe utérine) en cas de diagnostic tardif avec nécrose.
Hémorragie intra kystique ou hémorragie intra péritonéale Elle complique essentiellement les kystes fonctionnels. Elle se manifeste par la survenue d’une douleur pelvienne rapidement évolutive. Le diagnostic est évoqué par l’examen clinique et par l’échographie, retrouvant un kyste ovarien d’aspect caractéristique, parfois associé à un épanchement péritonéal. L’hémorragie est le plus souvent spontanément résolutive mais nécessite parfois un traitement chirurgical. L’intervention se fait par coelioscopie et consiste à la coagulation du vaisseau sanguin qui est à l’origine de l’hémorragie.
Rupture du kyste La rupture se manifeste par une douleur pelvienne brutale, d’intensité modérée, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l’examen clinique et par l’échographie, retrouvant un kyste ovarien affaissé associé à un épanchement péritonéal abondant.
Compression d’un organe de voisinage Un volumineux kyste ovarien peut comprimer la vessie et être à l’origine d’une pollakiurie (mictions anormalement fréquentes). Il peut comprimer le rectum et être à l’origine d’une constipation ou de fausses envies d’aller à la selle.
Dégénérescence maligne C'est la transformation d'un kyste en cancer.
Traitement
Le traitement des kystes fonctionnels est le plus souvent l’abstention thérapeutique (en dehors de la survenue d’une complication). Celui des kystes organiques est le plus souvent chirurgical.
Abstention thérapeutique
Elle peut être envisagée devant la suspicion d’un kyste fonctionnel, sous réserve de la vérification de sa disparition après 3 mois. Elle peut également s’envisager en cas de forte probabilité de bénignité (kyste uniloculaire, à parois fines, anéchogène, de taille < 5 cm, sans végétations ni cloisons intra kystiques et avec des marqueurs tumoraux négatifs) chez une patiente présentant des risques anesthésiques ou opératoires importants.
Traitement oestro-progestatif
La prescription d'une pilule contraceptive n'a pas démontré une efficacité supérieure à celle de l'abstention thérapeutique. Elle permet en revanche d'éviter une grossesse.
Ponction échoguidée
Une ponction évacuatrice écho guidée permet d’effectuer un examen cytologique ainsi que de doser le CA 125 et l’oestradiol dans le liquide aspiré. Elle est pratiquée sous anesthésie locale, au bloc opératoire. Ses indications sont celles de l’abstention thérapeutique. Elle est formellement contre indiquée en cas de suspicion de malignité ; d’un kyste borderline ; d’un kyste dermoïde ou d’un kyste mucineux. Une récidive du kyste après ponction justifie une reprise chirurgicale.
Traitement chirurgical
Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de figure :
Il est conseillé de vérifier à l’échographie la veille de l’intervention la persistance du kyste, car une disparition au dernier moment d’un kyste d’aspect fonctionnel reste toujours possible et rend l’intervention inutile dans ce cas.
Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie d’abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.
C’est la technique de référence en cas de kyste d’aspect bénin. La coelioscopie correspond à une intervention chirurgicale effectuée sous anesthésie générale. Toute l’intervention se déroule à l’aide de petites incisions pratiquées dans l’abdomen, à travers lesquelles sont introduits une caméra et des instruments de chirurgie. Cette technique permet d’éviter une ouverture classique du ventre avec une cicatrice de plus grande taille. Rarement, une laparoconversion (passage en laparotomie en cours d’intervention) est nécessaire : lorsque le kyste présente un aspect peropératoire suspect ou devant des difficultés techniques.
Laparotomie
En cas de doute quant à la bénignité du kyste ovarien, un examen extemporané est demandé en cours d’intervention. Si la nature « border line » ou maligne est confirmée, le chirurgien adapte le geste chirurgical qui sera habituellement plus élargi. C L'examen extemporané est possible qu’il s’agisse d’une coelioscopie ou d’une laparotomie.
Gestes et techniques opératoires
Il s’agit de l’ablation du kyste en passant par le plan de clivage séparant la paroi du kyste du reste du parenchyme ovarien (tissu ovarien). La technique de référence est la kystectomie intra péritonéale : le kyste est retiré dans la cavité abdominale puis évacué à l’aide d’un petit sac à travers l'orifice de coelioscopie.. La kystectomie trans péritonéale correspond à l’extériorisation de l’ovaire hors de la cavité abdominale puis l’ablation du kyste et la réintégration de l’ovaire dans l’abdomen.
Ovariectomie
Il s’agit de l’ablation de l’ovaire porteur du kyste. L’ovariectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.
Annexectomie
Il s’agit de l’ablation de l’ovaire porteur du kyste et de la trompe utérine homolatérale. L’annexectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.
Kyste et fertilité
Les kystes endomètriosiques peuvent être retrouvés dans le cadre de l’exploration de la fertilité. Leur ablation est préconisée lorsqu’ils dépassent 3 à 5 cm de diamètre.
Les conséquences d’une kystectomie sur la fertilité se manifestent à deux niveaux :
Kyste et grossesse
Il est banal de découvrir un kyste du corps jaune (kyste fonctionnel) lors de l’échographie du premier trimestre de la grossesse. Ces kystes disparaissent spontanément. Les marqueurs tumoraux sont inutilisables car ils augmentent systématiquement en cas de grossesse. Une coelioscopie peut être effectuée jusqu’à 17 semaines d’aménorrhée en cas d’indication opératoire (kyste suspect ; taille supérieure à 6 cm ; survenue d’une complication aigue). Au delà, on procède à une laparotomie. Lorsqu’un kyste est découvert fortuitement en cours de césarienne, il doit faire l’objet d’une kystectomie dans le même temps opératoire. |
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