Kyste de l'ovaire
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Docteur Benchimol
Gynécologue Obstétricien
Paris France
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Mise à jour
13.01.2008
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Définition

 

Il s’agit d’une tumeur à composante liquidienne, développée au dépens d’un ovaire, de taille > 30 mm. Un kyste de l’ovaire est le plus souvent de nature bénigne.

Il s’agit d’une pathologie fréquente. Environ 5% des femmes développent un kyste de l’ovaire au cours de leur vie.

 

Classification

 

Les kystes ovariens sont tout d’abord subdivisés en kystes fonctionnels et en kystes organiques.

  • Les kystes fonctionnels : ces kystes sont les plus fréquents. Ils surviennent chez les femmes en période d’activité génitale. Les kystes fonctionnels sont dus à un « dérèglement hormonal » qui provoque la transformation d’un follicule ou d’un corps jaune physiologique en kyste. Par définition, ils disparaissent spontanément après les règles ou après un traitement médicamenteux hormonal. Un kyste fonctionnel de l’ovaire est un kyste bénin. La survenue de ce type de kyste est favorisée par un traitement inducteur de l’ovulation, par les contraceptions micro progestatives ou par le stérilet au Lévonorgestrel.

 

  • Les kystes organiques : ces kystes sont développés au dépends de l’épithélium de surface (tumeurs épithéliales de l’ovaire) ; du stroma spécialisé (tumeurs des cordons sexuels) ou des cellules germinales (tumeurs germinales de l’ovaire). Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes, mais peuvent être à malignité limitée (tumeur border line de l’ovaire) ou malignes. Environ 5% des kystes organiques découverts avant la ménopause et 15% des kystes organiques découverts après la ménopause sont malins.

Classification des tumeurs organiques de l'ovaire

  • Tumeurs épithéliales de l’ovaire
    • Tumeurs séreuses (qui reproduisent un épithélium tubaire). Elles sont les plus fréquentes et représentent 90 % de l’ensemble des tumeurs ovariennes.
    • Tumeurs endométrioïdes (qui reproduisent un épithélium endométrial)
    • Tumeurs mucineuses (qui reproduisent un épithélium endocervical)
    • Tumeurs de Brenner (qui reproduisent un épithélium para-malpighien)
    • Tumeurs à cellules claires (qui reproduisent un épithélium urinaire)
    • Tumeurs mixtes.
  • Tumeurs du stroma spécialisé
    • Tumeur de la thèque
    • Tumeur de la granulosa
    • Tumeur de Sertoli
    • Tumeur de Leydig.

Ces tumeurs sont hormono-secrétantes.

  • Tumeurs de cellules germinales
    • Tumeurs issues des cellules d’origine : dysgerminome.
    • Tumeurs dues à un développement extra-embryonnaire : choriocarcinome, tumeur du sinus endodermique.
    • Tumeurs dues à un développement embryonnaire : polyembryomes, tératome immature, carcinome embryonnaire.
    • Tumeurs dues à un développement adulte : tératome mature (kyste dermoïde). Elles sont les plus fréquentes et représentent 95 % de l’ensemble des tumeurs des cellules germinales.

 

Les tumeurs du tissu conjonctif (sarcomes) et les métastases ovariennes sont plus rares.

 

Signes cliniques – Symptômes

 

Les signes cliniques les plus fréquents sont :

  • Pesanteur pelvienne
  • Douleur pelvienne chronique ou aigue (lors d’une complication), plutôt unilatérale
  • Troubles du cycles menstruel : métrorragies, aménorrhée, dysménorrhée
  • Infertilité, stérilité
  • Troubles urinaires (par compression de la vessie), constipation (par compression du rectum)
  • Augmentation du volume de l’abdomen.

Mais souvent, les kystes ovariens sont découverts fortuitement, lors d’une échographie pelvienne de routine ou effectuée pour un autre motif.

 

Examen clinique

 

La palpation de l’abdomen retrouve parfois une masse pelvienne. Le toucher vaginal permet de retrouver une masse latéro-utérine, rénitente, indépendante de l’utérus, parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas. Elle peut être plus ou moins volumineuse.

 

Diagnostic - Examens complémentaires

 

Echographie pelvienne avec Doppler

L’échographie, effectuée par voie abdominale et/ou par voie vaginale, permet de poser le diagnostic d’un kyste de l’ovaire. C’est l’examen de référence. Elle précise le côté du kyste, sa taille, l’aspect de sa paroi, la présence ou l’absence de cloisons ou de végétations, la présence d’une composante solide ou liquide. Elle recherche la présence d’une ascite (épanchement liquidien intra abdominal).

 

Le caractère organique d'un kyste est évoqué devant :

  • la présence de végétations intra ou extra kystiques
  • un diamètre supérieur à 6 cm
  • la présence d’une composante solide
  • le caractère multiloculaire
  • la présence d’une paroi épaisse
  • la présence d’une vascularisation centrale au Doppler.

 

Radiographie de l’abdomen sans préparation

Elle permet parfois de retrouver des calcifications pelviennes en cas de kyste dermoïde de l’ovaire.

 

 

IRM pelvienne

L’imagerie par résonance magnétique (avec injection de Gadolinium) permet d’orienter le diagnostic devant une suspicion d’endométriose pelvienne ou de kyste dermoïde. Elle est indiquée également en cas de kyste organique de taille supérieure à 7 cm de diamètre car l’échographie pelvienne est insuffisante dans ces cas. L’IRM précise le côté du kyste, sa taille, l’aspect de sa paroi, la présence ou l’absence de cloisons ou de végétations, la présence d’une composante solide ou liquide. Elle permet également d’explorer le péritoine, l’épiploon, les aires ganglionnaires et l’atteinte éventuelle des organes de voisinage.

 

Marqueurs tumoraux

Le dosage du CA 125, de l’ACE, de l’HCG et de l’α-foeto protéine est parfois demandé afin d’orienter le diagnostic et de permettre une surveillance post thérapeutique.

 

 

Diagnostic différentiel

 

Plusieurs affections peuvent présenter des signes cliniques ressemblant à ceux d’un kyste ovarien et être à l'origine d'une erreur diagnostique :

  • Kyste vestigial (ou paratubaire)
  • Grossesse extra-utérine (le test de grossesse est positif)
  • Hydrosalpinx
  • Fibrome sous séreux pédiculé
  • Faux kyste péritonéal (chez une patiente mutli opérée)
  • Anse digestive
  • Vessie pleine

 

Complications

 

Torsion de l’ovaire ou de l’annexe

L’ovaire ou l’annexe se retournent sur eux-mêmes formant des tours de spire. La torsion se manifeste par une douleur pelvienne brutale, intense, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l’examen clinique et par l’échographie avec Doppler, retrouvant un kyste ovarien avec l’interruption de la vascularisation de l’annexe. Il s’agit d’une urgence chirurgicale car un retard de prise en charge risque de provoquer une nécrose avec la perte de l’annexe. L’intervention se fait par coelioscopie et consiste à détordre l’ovaire ou à effectuer une annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe utérine) en cas de diagnostic tardif avec nécrose.

 

Hémorragie intra kystique ou hémorragie intra péritonéale

Elle complique essentiellement les kystes fonctionnels. Elle se manifeste par la survenue d’une douleur pelvienne rapidement évolutive. Le diagnostic est évoqué par l’examen clinique et par l’échographie, retrouvant un kyste ovarien d’aspect caractéristique, parfois associé à un épanchement péritonéal. L’hémorragie est le plus souvent spontanément résolutive mais nécessite parfois un traitement chirurgical. L’intervention se fait par coelioscopie et consiste à la coagulation du vaisseau sanguin qui est à l’origine de l’hémorragie.

 

Rupture du kyste

La rupture se manifeste par une douleur pelvienne brutale, d’intensité modérée, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l’examen clinique et par l’échographie, retrouvant un kyste ovarien affaissé associé à un épanchement péritonéal abondant.

 

Compression d’un organe de voisinage

Un volumineux kyste ovarien peut comprimer la vessie et être à l’origine d’une pollakiurie (mictions anormalement fréquentes). Il peut comprimer le rectum et être à l’origine d’une constipation ou de fausses envies d’aller à la selle.

 

Dégénérescence maligne

C'est la transformation d'un kyste en cancer.

 

 

Traitement

 

Le traitement des kystes fonctionnels est le plus souvent l’abstention thérapeutique (en dehors de la survenue d’une complication). Celui des kystes organiques est le plus souvent chirurgical.

 

Abstention thérapeutique

 

Elle peut être envisagée devant la suspicion d’un kyste fonctionnel, sous réserve de la vérification de sa disparition après 3 mois.

Elle peut également s’envisager en cas de forte probabilité de bénignité (kyste uniloculaire, à parois fines, anéchogène, de taille < 5 cm, sans végétations ni cloisons intra kystiques et avec des marqueurs tumoraux négatifs) chez une patiente présentant des risques anesthésiques ou opératoires importants.

 

 

Traitement oestro-progestatif

 

La prescription d'une pilule contraceptive n'a pas démontré une efficacité supérieure à celle de l'abstention thérapeutique. Elle permet en revanche d'éviter une grossesse.

 

Ponction échoguidée

 

Une ponction évacuatrice écho guidée permet d’effectuer un examen cytologique ainsi que de doser le CA 125 et l’oestradiol dans le liquide aspiré. Elle est pratiquée sous anesthésie locale, au bloc opératoire. Ses indications sont celles de l’abstention thérapeutique. Elle est formellement contre indiquée en cas de suspicion de malignité ; d’un kyste borderline ; d’un kyste dermoïde ou d’un kyste mucineux. Une récidive du kyste après ponction justifie une reprise chirurgicale.

 

 

Traitement chirurgical

 

Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de figure :

  • Kyste fonctionnel persistant pendant plus de trois mois.
  • Kyste d’aspect organique.
  • En urgence, devant la survenue d’une complication aigue (torsion d’annexe, hémorragie interne etc.).

 

Il est conseillé de vérifier à l’échographie la veille de l’intervention la persistance du kyste, car une disparition au dernier moment d’un kyste d’aspect fonctionnel reste toujours possible et rend l’intervention inutile dans ce cas.

 

Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie d’abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.

 

Coelioscopie

 

C’est la technique de référence en cas de kyste d’aspect bénin. La coelioscopie correspond à une intervention chirurgicale effectuée sous anesthésie générale. Toute l’intervention se déroule à l’aide de petites incisions pratiquées dans l’abdomen, à travers lesquelles sont introduits une caméra et des instruments de chirurgie. Cette technique permet d’éviter une ouverture classique du ventre avec une cicatrice de plus grande taille. Rarement, une laparoconversion (passage en laparotomie en cours d’intervention) est nécessaire : lorsque le kyste présente un aspect peropératoire suspect ou devant des difficultés techniques.

 

Laparotomie

 

En cas de doute quant à la bénignité du kyste ovarien, un examen extemporané est demandé en cours d’intervention. Si la nature « border line » ou maligne est confirmée, le chirurgien adapte le geste chirurgical qui sera habituellement plus élargi. C L'examen extemporané est possible qu’il s’agisse d’une coelioscopie ou d’une laparotomie.

 

Gestes et techniques opératoires

 

Kystectomie

 

Il s’agit de l’ablation du kyste en passant par le plan de clivage séparant la paroi du kyste du reste du parenchyme ovarien (tissu ovarien). La technique de référence est la kystectomie intra péritonéale : le kyste est retiré dans la cavité abdominale puis évacué à l’aide d’un petit sac à travers l'orifice de coelioscopie.. La kystectomie trans péritonéale correspond à l’extériorisation de l’ovaire hors de la cavité abdominale puis l’ablation du kyste et la réintégration de l’ovaire dans l’abdomen.

 

Ovariectomie

 

Il s’agit de l’ablation de l’ovaire porteur du kyste. L’ovariectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.

 

Annexectomie

 

Il s’agit de l’ablation de l’ovaire porteur du kyste et de la trompe utérine homolatérale. L’annexectomie est préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent bilatérale.

 

 

Kyste et fertilité

 

Les kystes endomètriosiques peuvent être retrouvés dans le cadre de l’exploration de la fertilité. Leur ablation est préconisée lorsqu’ils dépassent 3 à 5 cm de diamètre.

 

Les conséquences d’une kystectomie sur la fertilité se manifestent à deux niveaux :

  • Diminution de la taille du parenchyme (tissu) ovarien et donc de la réserve ovarienne. Une kystectomie doit être la plus économe en parenchyme ovarien chez la femme jeune désirant une grossesse.
  • La survenue d’adhérences pelviennes post opératoires, pouvant dans de rares cas altérer la fertilité.

 

Kyste et grossesse

 

Il est banal de découvrir un kyste du corps jaune (kyste fonctionnel) lors de l’échographie du premier trimestre de la grossesse. Ces kystes disparaissent spontanément. Les marqueurs tumoraux sont inutilisables car ils augmentent systématiquement en cas de grossesse.

Une coelioscopie peut être effectuée jusqu’à 17 semaines d’aménorrhée en cas d’indication opératoire (kyste suspect ; taille supérieure à 6 cm ; survenue d’une complication aigue). Au delà, on procède à une laparotomie.

Lorsqu’un kyste est découvert fortuitement en cours de césarienne, il doit faire l’objet d’une kystectomie dans le même temps opératoire.