Généralités

La stimulation de l’ovulation est une technique d’assistance médicale à la procréation. Son but est d’induire une ovulation chez une femme qui n’ovule pas, afin de permettre la rencontre des gamètes (spermatozoïdes et ovules) en vue d’une grossesse. Son principe repose sur l’administration de médicaments inducteurs de l’ovulation puis sur la programmation des rapports sexuels en période péri ovulatoire.

La stimulation de l’ovulation peut être utilisée seule, ou dans d’autres cas, associée à une insémination intra-utérine ou à une fécondation in vitro.

Cette fiche traite de la stimulation de l’ovulation hors fécondation in vitro et hors insémination intra-utérine.

Bilan avant induction de l’ovulation

Avant d'envisager un traitement, un bilan d’infertilité du couple doit être effectué. Ce bilan comporte :

• Un examen clinique (examen de l’utérus, frottis cervico-vaginal, échographie pelvienne).
• Une courbe de températures.
• Un bilan hormonal féminin, permettant de poser le diagnostic précis du trouble de l’ovulation. La réserve ovarienne doit être suffisante.
• Une hystérosalpingographie, afin de s’assurer de la perméabilité des trompes utérines (au moins une trompe perméable).
• Un test de Hühner (test post coïtal), non systématique. Il est parfois pratiqué en deuxième intention.
• Un examen clinique et un bilan spermatique masculins.

A partir de ce bilan et en fonction de ses résultats, le médecin peut orienter le couple vers une stimulation de l’ovulation.

Indications

L’induction de l’ovulation est indiquée chez un couple qui n’arrive pas à concevoir, et chez qui le bilan féminin d’infertilité montre :

• Anovulations (absence d’ovulation). Les anovulations peuvent être d’origine centrale (hypothalamo-hypophysaire) ; liée à une hyperprolactinémie ou à un syndrome des ovaires polykystiques.
• Dysovulations (ovulations de mauvaise qualité).
• Certains cas d’infertilité inexpliquée.

Comment se déroule une induction de l’ovulation ?

La stimulation ovarienne a pour objectif de permettre une ovulation à partir d’un seul ou de quelques follicules ovariens (stimulation mono folliculaire ou pauci folliculaire).

Chaque cycle de traitement, se compose de plusieurs phases successives.

• Un traitement médicamenteux inducteur de l'ovulation est administré habituellement à partir du 2^ème ou du 3^ème jour du cycle, puis poursuivi pendant quelques jours. Il peut s’agir d’un traitement par comprimés (Citrate de Clomifène) ou d’un traitement par injections sous cutanées (Gonadotrophines).
• Une surveillance du traitement permet de vérifier son efficacité et son bon déroulement. C’est le monitorage de l’ovulation. En associant des dosages hormonaux et des échographies, le médecin surveille la croissance folliculaire et vérifie la survenue d’une ovulation. Le monitorage permet enfin l’adaptation des doses du traitement ; la prévention du risque d’hyperstimulation ovarienne ; la prévention des grossesses multiples et la datation du déclenchement de l’ovulation.
• Déclenchement de l’ovulation : il se fait généralement par une injection d’HCG (Gonadotrophines chorioniques), le soir. Cette injection permet d’obtenir l’ovulation d’un ou de plusieurs follicules matures 36 à 40 heures plus tard. Il est important de déclencher l’ovulation au bon moment, c'est-à-dire lorsque les follicules atteignent une taille de 17 à 18 mm, que leur nombre est ≤ 3 (afin d’éviter une grossesse multiple de haut rang) et que le taux d’oestradiol est d’environ 250 pg/ml par follicule mature. Une épaisseur de l’endomètre supérieure à 8 mm le jour du déclenchement donne plus de chance d’implantation embryonnaire.
• Le moment optimal pour un rapport sexuel fécondant est le lendemain du déclenchement (rapports programmés). Un test de Hühner (test post coïtal) est parfois demandé 12 heures après le rapport, afin d’évaluer la présence ou l’absence de spermatozoïdes dans la glaire cervicale, leur mobilité et leur vitalité. Lorsque plusieurs tests effectués dans de bonnes conditions sont négatifs, une insémination intra utérine est proposée.

Résultats

Le taux de succès des stimulations de l’ovulation est d’environ 10 à 20 % par cycle de traitement. Au bout de 6 tentatives, une grossesse est obtenue dans environ 75 % des cas. Au-delà de 6 cycles, le taux de succès est très faible.

Et après ?

Un test sanguin de grossesse est effectué deux semaines après le déclenchement, en cas de retard de règles. Il est refait 48 h plus tard en cas de positivité. Une première échographie est recommandée à 4 semaines de grossesse (ou six semaines d’aménorrhée) afin de vérifier la bonne localisation de la grossesse et le nombre éventuel de sacs gestationnels.

En cas d’échecs répètes, le couple peut avoir recours à d’autres techniques d’assistance médicale à la procréation : insémination intra-utérine, fécondation in vitro (FIV) ou à une micro-injection (ICSI).

La survenue d’une grossesse spontanée entre deux cycles de traitement ou après plusieurs échecs successifs reste toujours possible.

Les risques et complications

Comme chaque technique d’assistance médicale à la procréation, la stimulation de l’ovulation comporte quelques risques de complications. Ces risques sont peu fréquents.

• Hyperstimulation ovarienne : réponse ovarienne excessive se manifestant par des douleurs abdominales, nausées, vomissements, augmentation du volume abdominal, prise de poids et parfois des complications respiratoires ou thrombo-emboliques (caillots sanguins formés dans les veines et risquant de migrer vers les poumons).
• Grossesse multiple : gémellaire, triple ou de haut rang, avec les risques de ce type de grossesses. En cas de grossesse, ce risque est d’environ 20 %.
• Grossesse extra-utérine.
• Fausse couche spontanée.

Formalités administratives

La stimulation de l’ovulation seule, ne rentre pas dans le cadre des Lois de Bioéthique de juillet 1994. De ce fait, les démarches administratives habituelles d’un traitement d’assistance médicale à la procréation ne sont pas nécessaires. Une demande d’exonération du ticket modérateur par la sécurité sociale (prise en charge à 100 %) peut être effectuée afin de permettre une prise en charge pour les divers examens et pour les traitements.