Généralités

La grossesse est un évènement naturel qui se déroule normalement, sans complication, pour la plupart des femmes enceintes. Le but du suivi général de la grossesse est de surveiller son bon déroulement ainsi que d’améliorer le confort et le vécu de chaque femme enceinte. L'âge moyen pour une femme en France d'avoir un premier enfant est de 29,9 ans (Insee 2009).

Le début de grossesse constitue un moment affectif intense au sein du couple. Ce moment représente l’occasion d’élaborer un projet de naissance et de suivi de grossesse. Ce suivi est constitué de différentes consultations et de différents examens. Ceux-ci visent à dépister les éventuelles complications, aussi bien concernant le fœtus que la mère. Leur dépistage permet la mise en place d’un traitement ou d’une surveillance précoces et adaptés.

Une grossesse normale, peut être suivie par une sage-femme, un médecin traitant ou par un gynécologue obstétricien. L'accouchement peut avoir lieu à l'hôpital, en clinique, en maison de naissance ou à domicile, selon le choix du couple ou de la parturiente.

Prise en charge par la sécurité sociale

En France, une femme enceinte bénéficie de la prise en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examen de laboratoire, d'hospitalisation, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse, l’accouchement et  ses suites, à partir du 1^er jour du 6^ème mois de la grossesse jusqu'à 12 jours après la date réelle de l’accouchement.  Dès la déclaration de grossesse, seront également pris en charge :

 Les dépassements d'honoraires pratiqués par certains praticiens (secteur 2, honoraires libres) ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; ils peuvent éventuellement être pris en charge par une mutuelle ou par une assurance complémentaire.

Consultations et examens obligatoires

La surveillance de la grossesse comprend 7 consultations prénatales et une consultation postnatale obligatoires. La 1^ère consultation doit avoir lieu avant 3 mois de grossesse. Il est également proposé un examen médical et des examens complémentaires au futur père, lorsque l’examen de la femme enceinte ou l’existence d’antécédents familiaux particuliers le rendent nécessaire.

Les consultations suivantes ont lieu une fois par mois, à partir du 4ème mois et jusqu’à l’accouchement. La consultation postnatale doit avoir lieu dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement. Trois échographies sont également proposées, ainsi que certains examens biologiques.

Déroulement général des consultations 

Certains examens sont communs à toutes les consultations. D’autres, sont spécifiques et effectués à des moments particuliers de la grossesse. Lors de chaque consultation, le médecin vérifie :

 Une analyse d'urine est également systématique (glucosurie, albuminurie). Elle permet de surveiller l’absence d'albumine et le glucose (sucre) dans les urines. La présence d'albumine dans les urines peut refléter un problème rénal ou une infection urinaire. La présence de glucose peut refléter un problème de diabète.

Première consultation

La première consultation doit avoir lieu le plus tôt possible, idéalement après 3 à 4 semaines de retard de règles. En cas d’antécédent de grossesse extra utérine, la première consultation doit avoir lieu dès la première semaine de retard afin de vérifier la bonne implantation de la grossesse. Le but de la 1ère consultation est de prendre contact avec les 2 conjoints. Un entretien initial est effectué par le médecin sur :

Cette consultation représente l’occasion de bénéficier d’un examen des seins et d’un frottis cervico-vaginal en l’absence de suivi gynécologique régulier avant la grossesse. La date de début de grossesse est déterminée en fonction de la date des dernières règles ou à partir de la date de conception (âge gestationnel) estimée par la femme. L’échographie permet de confirmer cette date théorique ou de la corriger en cas de décalage supérieur à 3 jours.

A l'issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique, le médecin évalue le risque obstétrical global et la nécessité d’examens ou de suivi particuliers. Il effectue la déclaration de grossesse. Celle-ci doit être effectuée avant 15 semaines d’aménorrhée (SA) afin de permettre l’ouverture des droits sociaux. Il prescrit ensuite la première échographie et les premiers examens biologiques obligatoires :

D’autres examens ne sont pas obligatoires mais peuvent être proposés par le médecin en cas de facteurs de risque : Sérologie de l’hépatite C, du VIH (SIDA) ou du CMV (Cytomégalovirus).

Un dépistage de la trisomie 21 est systématiquement proposé. Il s’agit d’estimer le risque que l’enfant soit porteur d’une trisomie 21.

Depuis l'arrêté du 23 juin 2009, il existe désormais 3 stratégies de dépistage :

• Le dépistage combiné au 1er trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre (PAPP-A et ß-HCG libre) aux mesures échographiques (clarté nucale et longueur crânio-caudale) du 1er trimestre ;
• Le dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre (ß-HCG libre ou HCG totale et α-foetoprotéine +/- estriol) aux mesures échographiques de la clarté nucale du 1er trimestre ;
• Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre.

Deuxième consultation

La 2^ème consultation a lieu au 4^ème mois. Lors de cette consultation, les résultats du dépistage de la trisomie 21 sont rendus à la patiente. Lorsque le dépistage n'a pas été fait au 1 er trimestre, un dépistage de "rattrapage" est proposé :

• Le dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre (ß-HCG libre ou HCG totale et α-foetoprotéine +/- estriol) aux mesures échographiques de la clarté nucale du 1er trimestre ;
• Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre.

Si le risque estimé est élevé (supérieur à 1/250), une amniocentèse est alors proposée pour l’analyse du caryotype fœtal. Un risque faible ne permet pas d’écarter complètement la possibilité d’une trisomie 21 à la naissance.

Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas exhaustif. Il permet de dépister environ 80 à 90 % des fœtus porteurs d’une trisomie.

Les autres consultations

Les autres consultations permettent de dépister d’éventuels troubles ou maladies. Lors de chaque consultation, le médecin vérifie :

 Une prescription pour une analyse d'urine est également systématique.

Les agglutinines irrégulières (R.A.I) sont aussi recherchées. Cet examen permet de détecter dans le sang maternel la présence d’anticorps dirigés contre les globules rouges du fœtus. Cette recherche est contrôlée au moins 3 fois si la mère est d'un groupe sanguin Rhésus négatif. Ces contrôles se font au 6^ème, 8^ème et 9ème mois. Si la mère est d'un groupe sanguin Rhésus positif, un seul contrôle est nécessaire. Il est effectué au 6ème mois.

Un dépistage du diabète gestationnel est souvent proposé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. Il consiste en une prise de sang, effectuée après ingestion de glucose.

Une sérologie de l’hépatite B et une numération formule sanguine sont obligatoires lors de la consultation du 6^ème  mois (ou lors de la première consultation en cas de facteurs de risque).

Un dépistage du Streptocoque B est recommandé entre 35 et 38 semaines d'aménorrhée. Il est effectué par un simple prélèvement vaginal. Ce dépistage permet par un traitement antibiotique administré pendnat le travail de réduire le taux d'infection néonatale à Streptocoque B.

Echographies

Trois échographies sont proposées pour une grossesse normale, sans risque obstétrical. Elles sont effectuées idéalement, à 12, 22 et 32 Semaines d’Aménorrhée.

Echographie du 1^er trimestre

Elle permet de déterminer :

Echographie du 2^ème trimestre

Elle permet :

Echographie du 3^ème trimestre

Dernière consultation - Suivi de la fin de la grossesse

La dernière consultation a pour but outre la vérification du bien être materno-fœtal et la détermination du mode d’accouchement. Le mode d’accouchement est déterminé en fonction de :

En cas d’anomalie, une césarienne peut être « programmée ». En l’absence d’anomalie, une épreuve du travail par voie basse est envisagée.

Consultation d’anesthésie

Elle permet d’évaluer les risques et de discuter du mode d’anesthésie (péridurale, rachi anesthésie). Lors cette consultation, il est également souvent demandé :

Cours de préparation à la naissance

Des cours de préparation à la naissance sont proposés à partir du 7^ème mois de grossesse. Huit cours sont remboursés par la Sécurité sociale. Ils ne sont pas obligatoires mais très conseillés. Différentes préparations sont offertes en fonction des établissements de santé :

Dépassement de terme

A l’approche du terme de la grossesse, une surveillance rapprochée est nécessaire. Il n’existe pas de consensus quand à la définition du terme d’une grossesse. Selon les équipes, le terme est défini à 41 SA, 41 SA1/2 ou 42 SA. Le terme dépassé concerne moins de 3% des grossesses.

Une surveillance rapprochée à l’approche du terme est nécessaire, car la mortalité et la morbidité néonatales sont augmentées au delà de 42 SA. On utilise alors tous les moyens disponibles afin de vérifier le bien être fœtal et maternel. Cette surveillance consiste à la réalisation à partir de 40 SA par l’équipe des explorations fonctionnelles (sage-femme ou médecin) :

Une maturation cervicale ou un déclenchement du travail sont envisagés :

Consultation postnatale

L’examen postnatal peut être pratiqué par un médecin ou, si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique (normal), par une sage-femme. Il doit être pratiqué dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement. Il permet de vérifier le retour à un état physiologique normal de la maman. Le médecin vérifie le bon déroulement de l’allaitement. Il effectue le suivi de la contraception et prescrit si besoin des séances de rééducation périnéale ou abdominale.