Traitement de la grossesse extra-utérine
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Docteur Benchimol
Gynécologue Obstétricien
Paris France
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Dernière
Mise à jour
03.03.2008
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Traitement

 

En fonction de la présentation clinique et de la présence de signes de gravité, le traitement repose sur l’abstention thérapeutique, le traitement médical ou le traitement chirurgical. Le traitement médical ou chirurgical ne doivent pas être appliqués trop tôt, afin de ne pas traiter à tord une menace de fausse couche spontanée par un traitement tératogène (responsable de malformations fœtales) ou de ne pas effectuer une coelioscopie « blanche » (méconnaître une grossesse extra-utérine du faite de sa petite taille ou pratiquer une coelioscopie alors qu’il s’agit d’une grossesse intra-utérine). D'un autre côté, le traitement doit être rapide, car tout retard de prise en charge peut être lourd de conséquences.

 

 

Abstention thérapeutique

 

L’abstention thérapeutique est réservée à un nombre limité de patientes présentant une grossesse extra-utérine répondant aux critères suivants :

  • Patiente asymptomatique ou peu symptomatique (absence de douleur)
  • Patiente très coopérante et prévenue du risque d’une intervention secondaire en urgence
  • Présence d’une grossesse extra-utérine non évolutive avec un taux faible (< 1000 mUI/ml) et une baisse constante du taux des β-HCG plasmatiques
  • Absence de signe de gravité échographique (GEU de petite taille, épanchement péritonéal minime ou inexistant).

Cette option thérapeutique nécessite une surveillance étroite de la douleur et du taux des β-HCG plasmatiques, jusqu’à négativation. La moindre anomalie doit faire reconsidérer cette option.

 

 

Traitement médical

 

Le traitement médical est réservé aux patientes présentant une grossesse extra-utérine, répondant aux critères suivants :

  • Patiente asymptomatique ou peu symptomatique (absence de douleur ou douleur modérée)
  • Patiente très coopérante et prévenue du risque d’une intervention secondaire en urgence
  • Présence d’une grossesse extra-utérine non ou peu évolutive avec un taux faible (< 5000 mUI/ml) des β-HCG plasmatiques
  • Absence de signe de gravité échographique (hématosalpinx de taille < 4 cm, épanchement péritonéal modéré ou inexistant < 100 cc, embryon sans activité cardiaque)
  • Absence de contre indication au Méthotrexate (atteinte rénale ou hépatique).

Les contre indications du traitement médical :

  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance hépatique
  • Thrombopénie < 50 000 plaquettes
  • Mauvaise ou non indication
  • Patiente non coopérante.

Le traitement médical repose sur l’injection d’un produit antimitotique permettant l’arrêt de la division des cellules trophoblastiques qui constituent la grossesse. Le traitement le plus couramment utilisé est le Methotrexate, à la dose de 1 à 1,5 mg/kg (traitement « monodose »). L’injection se fait le plus souvent par voie intra-musculaire, en ambulatoire. L'injection intra-ovulaire directe dite « in situ », est habituellement réservée aux GEU isthmiques, cornuales, interstitielles ou ovariennes. Elle est effectuée alors sous guidage échographique ou sous coelioscopie.

 

Rarement, l'injection de Methotrexate est associée à une anti-progestérone par voie orale (RU 486), permettant d’augmenter le taux de succès.

 

Environ un tiers des GEU pourrait bénéficier d'un traitement médical. Dans ces cas, le taux de succès du traitement médical est d’environ 85 %. Dans 15 % des cas, une deuxième injection est nécessaire en raison d'une décroissance insuffisante des β-HCG plasmatiques. L’échec du traitement médicamenteux nécessite de passer au traitement chirurgical.

 

Cette option thérapeutique nécessite une surveillance étroite de la douleur et du taux des β-HCG plasmatiques, jusqu’à négativation. Cette surveillance s'effectue en ambulatoire. La moindre anomalie doit faire reconsidérer cette option et envisager une deuxième injection ou le passage au traitement chirurgical.

 

Pendant les jours qui suivent l’injection, l’apparition ou la majoration d’une douleur est fréquente et correspond à la destruction de la grossesse et à la constitution d'un hématosalpinx. Ces douleurs peuvent correspondre également à un « syndrome fissuraire) avec la fissure de la trompe utérine.

 

La décroissance des β-HCG plasmatiques est parfois précédée d’une période de 4 jours où leur taux peut augmenter (lyse des cellules trophoblastiques). La décroissance est surveillée par un dosage hebdomadaire des β-HCG plasmatiques. La négativation du taux est obtenue en 3 à 4 semaines. C’est à ce moment là seulement qu’on peut affirmer le succès du traitement.

 

L’injection de Methotrexate peut provoquer quelques effets secondaires :

  • nausées, vomissements
  • diarrhée, douleur abdominale
  • irritation buccale
  • atteinte hépatique
  • baisse des plaquettes et globules blancs
Jour
Conduite à tenir
J - 0

β-HCG plasmatiques +/- Progestérone +/- Groupe Rhésus

Methotrexate en IM à la dose de 1 à 1,5 mg/kg
J - 2

Entretien téléphonique

J - 4
β-HCG plasmatiques + Echographie
J - 7
β-HCG plasmatiques
J - N x 7
β-HCG plasmatiques
Protocole de surveillance du traitement par Methotrexate, en cas d'évolution favorable

 

Traitement chirurgical

 

Le traitement chirurgical est réservé aux patientes présentant une grossesse extra-utérine, répondant aux critères suivants :

  • forme moyenne ou grave de GEU
  • β-HCG plasmatiques > 5000 mUI/ml
  • échec ou contre indication du traitement médicamenteux
  • impossibilité d’un suivi ambulatoire
  • GEU persistante après traitement chirurgical conservateur.

 

Le traitement chirurgical peut être, en fonction du geste réalisé :

  • Conservateur : ouverture de la trompe utérine, aspiration de la GEU et conservation de la trompe. C’est la salpingotomie. Dans certains cas une simple « expression tubaire » permet d’évacuer la grossesse et de l’aspirer, sans ouvrir la trompe utérine.
  • Radical : ablation de la trompe utérine. C’est la salpingectomie.

 

Le traitement chirurgical peut se faire, en fonction de la voie d’abord chirurgicale, par :

  • Coelioscopie (coelio-chirurgie) : chirurgie à l’aide d’une caméra et de petits instruments introduits dans la cavité abdominale par des petits orifices.
  • Laparotomie : ouverture de la paroi abdominale, horizontale ou verticale.

Cicatrices de coelioscopie

Coelioscopie

Cicatrices de laparotomie

Laparotomie

 

La coelio-chirurgie présente les avantages suivants par rapport à la chirurgie classique :

  • Moins de perte sanguine
  • Moins de douleur post opératoire
  • Cicatrices plus petites et plus esthétiques
  • Durée d’hospitalisation et de convalescence plus courtes
  • Moins d’adhérences abdominales post-opératoires.

 

La chirurgie par laparotomie est réservée aux formes les plus graves :

  • GEU rompue, état de choc
  • Etat de choc
  • Contre indication à la coelioscopie (abdomen multi opéré)
  • Echec de la coelio-chirurgie nécessitant une laparo-conversion (passage en laparotomie au cours d’une coelioscopie) : GEU volumineuse, difficulté à arrêter les saignements, adhérences.

 

La coelio-chirurgie est réservée à tous les autre cas, de loin, majoritaires.

 

Le traitement conservateur est indiqué dans les petites GEU, lorsque la trompe utérine n’est pas trop abîmée et lorsque le geste est réalisable chirurgicalement. L’âge de la patiente et son désir de grossesse interviennent dans le choix du traitement : chez une femme jeune, n’ayant pas d’enfants, tout est fait afin de conserver les trompes utérines.

 

Un traitement conservateur nécessite une surveillance étroite de la douleur et du taux des β-HCG plasmatiques, à commencer 48 heures après l’intervention, jusqu’à négativation. La persistance de cellules trophoblastiques dans la trompe conservée peut provoquer la réascension du taux des β-HCG plasmatiques et justifier alors un traitement médical par Methotrexate ou une deuxième intervention chirurgicale.

 

 

Le recours à un geste radical s’impose dans les cas suivants :

  • Echec ou impossibilité technique de conserver la trompe utérine
  • GEU volumineuse, de plus de 5 cm
  • Récidive homolatérale d’une GEU (antécédent d’une GEU du même côté).

 

Informations pratiques : Grossesse extra-utérine

  • Contraception orale pendant 2 à 3 mois après la négativation des β-HCG plasmatiques pour les femmes qui désirent une autre grossesse.
  • Certains gynécologues préconisent une hystérosalpingographie de contrôle 2 à 3 mois après la négativation des β-HCG plasmatiques en cas de traitement conservateur et d'un désir de grossesse, afin d'évaluer l'état des trompes utérines.
  • Les rapports sexuels sont déconseillés pendant la période de surveillance car ils risquent de provoquer la rupture de la GEU.
  • Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler votre médecin si vous suspectez la survenue d’une complication (douleur anormale, saignement anormal, malaise, vomissements…).