Définition

Il s’agit d’un traitement à base d’hormones, visant à lutter contre les conséquences de l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes dues à la ménopause.

Le traitement hormonal de la ménopause (THM, ou traitement hormonal substitutif de la ménopause THS) n’est pas une obligation. C’est un choix de la patiente, orienté par le médecin.

Les hormones de substitution sont dites « naturelles » car leur structure moléculaire et leurs effets biologiques se rapprochent de ceux des hormones ovariennes (elles sont tout de même fabriquées dans un laboratoire).

Indications

Les deux indications du traitement hormonal de la ménopause sont :

Quelques règles sont à respecter avant d’instaurer un traitement hormonal de la ménopause :

Dans le traitement des troubles climatériques

• Troubles climatériques suffisamment gênants.
• Dose minimale efficace.
• Durée de traitement la plus courte possible (maximum pour une durée de 5 ans)
• Respect des précautions d'emploi et des contre-indications.

Dans le traitement de l’ostéoporose

Le traitement hormonal de la ménopause est envisagé uniquement en présence d’un risque élevé de fractures et :

• Lorsque la patiente présente des troubles climatériques suffisamment gênants.
• Lorsque la patiente présente une intolérance à un autre traitement préventif de l’ostéoporose.

Le rapport bénéfice / risque doit être réévalué régulièrement, au moins une fois par an. Une suspension temporaire du traitement permet d’évaluer la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité.

La prescription d’un traitement hormonal de la ménopause s’accompagne de conseils hygiéno-diététiques :

• Alimentation équilibrée, riche en calcium et en vitamine D.
• Pratique régulière d’activités physiques.
• Eviter l’alcool et le tabac.

Risques et inconvénients

Comme chaque traitement, le traitement hormonal de la ménopause comporte des risques et des effets secondaires. Ces risques doivent être expliqués à une patiente qui souhaite bénéficier d’un traitement hormonal de la ménopause. Ils doivent être pondérés individuellement (présence d’antécédents familiaux de cancer du sein, antécédents personnels de maladies cardiovasculaires etc.…) et comparés aux avantages attendus de ce traitement. Une mise au point de l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, juin 2006) permet de tirer les conclusions suivantes :

Cancer du sein

Le traitement hormonal de la ménopause prolonge l’exposition naturelle aux hormones oestrogènes et place une femme traitée à un niveau de risque supérieur par rapport à une femme non traitée.

Ce sur risque semble exister avec les traitements estroprogestatifs. Il augmente avec la durée du traitement. Aucun avantage n’est démontré en faveur d’une voie d’administration (orale ou extra digestive) ou en faveur d’un schéma d’administration (séquentiel ou continu).

Les traitements à base d’estrogènes seuls ne semblent pas augmenter ce risque.

Cancer de l’endomètre

L’association aux estrogènes d’un progestatif en continu semble ne pas augmenter le risque de cancer de l’endomètre.

Cancer de l’ovaire

Quelques études évoquent l’augmentation du risque du cancer de l’ovaire mais ces études nécessitent d’être confirmées.

Risque thrombo-embolique veineux

Le traitement hormonal de la ménopause augmente le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire, essentiellement pendant la première année de traitement. Ce risque est augmenté avec l’âge de la femme.

Risque cardiovasculaire

Le traitement hormonal de la ménopause entraîne une augmentation du risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, essentiellement pendant la première année de traitement. Cette augmentation de risque est observée chez les femmes de plus de 60 ans.

Troubles cognitifs

Le traitement hormonal de la ménopause n’a pas d’effet protecteur sur les troubles cognitifs, il pourrait même les augmenter.

Contre indications

• Cancer du sein connu ou suspecté
• Autre tumeur estrogéno-dépendante connue ou suspectée.
• Accident thrombo-embolique en évolution ou récidivant.
• Hémorragie génitale sans diagnostic établi.
• Accident thrombo-embolique récent ou en évolution.
• Affection hépatique aiguë ou chronique.
• Adénome à prolactine.
• Otospongiose, porphyrie, Lupus érythémateux disséminé.
• Hypersensibilité aux produits ou à leurs excipients.

Bénéfices

Troubles climatériques

Efficacité contre les troubles climatériques, notamment sur les symptômes vasomoteurs, les sueurs nocturnes, l’insomnie, la sécheresse vaginale. Le traitement de ces troubles permet l’amélioration de la qualité de vie.

Prévention de l’ostéoporose

Le traitement hormonal de la ménopause permet de prévenir la perte osseuse et son effet est dose dépendant. C’est le seul traitement ayant démontré une efficacité préventive primaire des fractures ostéoporotiques dans la population générale. Cet effet protecteur persiste quelques années après l’arrêt du traitement.

Cancer colo-rectal

Un éventuel effet protecteur du traitement hormonal de la ménopause contre le cancer colo-rectal n’est pas encore suffisamment démontré.

Bilan initial

Le but du bilan initial est d’évaluer la nécessité d’un traitement hormonal de la ménopause et surtout, de chercher des contre indications :

• Examen gynécologique complet avec l’analyse des antécédents familiaux et personnels : antécédents de cancer du sein, antécédents cardiovasculaires, ostéoporose.
• Examen régulier des seins selon les recommandations.
• Mesure de la pression artérielle et du poids, évaluation de l’état veineux.
• Bilan biologique : glycémie, triglycérides, cholestérol.
• Frottis cervico-vaginal.
• Mammographie.
• Ostéodensitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose.

Les protocoles – schémas thérapeutiques

Le traitement classique comporte l’association d’un estrogène à un dérivé progestatif. L’hormone estrogène est dite « naturelle ». Cette hormone permet de lutter contre les conséquences de l’arrêt des sécrétions hormonales ovariennes du à la ménopause. La progestérone peut être « naturelle » ou de synthèse. Le dérivé progestatif permet de protéger l’endomètre (muqueuse utérine) contre les effets de prolifération qu’induit l’estrogène (hypertrophie voire même cancer de l’endomètre). Il doit être administré pendant au moins 12 jours par cycle. Chez les femmes ayant comme antécédent une hystérectomie, le traitement progestatif est inutile.

Différentes voies d’administration existent :

La voie orale

Les comprimés sont absorbés dans l’intestin puis les produits sont véhiculés vers le foie puis dans la circulation générale.

La voie percutanée

Cette voie a comme avantage l’absence de passage hépatique. Le gel est appliqué quotidiennement sur la peau (pas sur les seins ni sur le visage). Les doses sont adaptées grâce à une réglette ou par un système doseur. Le patch (ou timbre) sont collés sur la peau et renouvelés une à deux fois par semaine.

Le traitement hormonal peut être administré selon deux schémas : séquentiel ou non séquentiel (combiné).

Le schéma séquentiel est un schéma avec la persistance des règles. Il peut être discontinu ou continu. Le schéma non séquentiel (combiné) est un schéma sans règles.

Schéma séquentiel, avec règles

L’estrogène est administré pendant 21 (discontinu) à 30 (continu) jours par mois. Le progestatif est administré pendant les 12 à 14 derniers jours de l’estrogène. Pendant la période d’arrêt, surviennent des saignements appelés « règles de privation ».

Schéma non séquentiel (combiné), sans règles

L’estrogène et le progestatif sont administrés en même temps, pendant 25 ou 30 jours par mois. La dose de progestatif est divisée par deux par rapport au schéma séquentiel.

Surveillance

La surveillance consiste à évaluer l’efficacité du traitement et à rechercher des effets secondaires.

Quelques signes cliniques permettent d’apprécier un sous dosage ou un sur dosage du traitement afin de l’adapter :

Signes de sous dosage en estrogènes (doses insuffisantes) : persistance des troubles climatériques, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, sécheresse cutanée, dépression.

Signes de surdosage en estrogènes (doses trop importantes) : mastodynies (douleur et tension mammaires), oedemes, prise de poids.

La recherche d’effets secondaires se fait par la répétition régulière de l’examen clinique, du bilan sanguin glucido-lipidique, du frottis cervico-vaginal et de la mammographie.

Les alternatives

Différents traitements alternatifs peuvent avoir une certaine efficacité, sur les bouffés de chaleur ou sur la perte osseuse :

• Les phyto-estrogènes.
• L’homéopathie.
• La phytothérapie.
• Le Raloxifène.
• Les biphosphonates.
• Le calcium, la vitamine D.
• Ranelate de stronium.
• Traitements non hormonaux des bouffées de chaleur : Abufène, Catapressan, Norontin.