Définition
L’HPV (ou Human Papilloma Virus ou Papillomavirus humain) est un virus très fréquent. On dénombre aujourd’hui plus de 200 génotypes différents d’HPV (variants dont le matériel génétique diffère). Certains d’entre eux infectent plus particulièrement les muqueuses génitales (tropisme muqueux). C’est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente.
Les HPV à tropisme génital sont répartis en :
- HPV non oncogènes (ou à bas risque) : les plus fréquents sont les HPV 6 et 11. Ils sont à l’origine de 90 % des lésions génitales à type de « condylomes acuminés » ou verrues génitales. Ils peuvent également être à l’origine d’une dysplasie de bas grade du col utérin. Ils n’évoluent jamais vers un cancer du col utérin.
- HPV oncogènes (ou à haut risque) : les plus fréquents sont les HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59. Ils sont responsables de 90 % des cancers du col utérin (70 % pour seuls les HPV 16 et 18).
Ce chapitre est consacré uniquement aux condylomes induits par le virus HPV. La dysplasie du col utérin également induite par le virus HPV fait l'objet d'une autre fiche.
Épidémiologie
L’infection à HPV correspond à l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente. Plus de la moitié des jeunes filles ont été au contact de l’HPV 4 ans après le début des relations sexuelles.
Histoire naturelle
Une infection à HPV se résorbe spontanément dans plus de 80 % des cas, en l’absence de traitement (phénomène appelé « clairance virale »). Environ 70 % des infections se résorbent spontanément un an après l’infection par le HPV et 90 % deux ans après l’infection.
Les anomalies cytologiques observées sur le frottis cervico-utérin disparaissent dans les mêmes délais.
Certains facteurs favorisent le passage de l’infection à la chronicité (dits « cofacteurs »). La persistance dans le temps d’une infection à HPV oncogène augmente alors le risque de survenue d’un cancer du col utérin.
Ces cofacteurs sont :
- Le tabagisme actif ;
- Une autre infection sexuellement transmissible telle que le Chlamydiae, le virus de l’herpès simplex de type 2 ou le virus HIV ;
- Immunidépression ;
- Multiparité.
Mode de transmission
Le papillomavirus se transmettent le plus souvent au début de la vie sexuelle. L’infection à HPV correspond à l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fréquente. Plus de la moitié des jeunes filles ont été au contact du virus HPV 4 ans après le début de leurs relations sexuelles.
La contamination par l’HPV se fait quasiment toujours par voie sexuelle, par le contact des muqueuses ou de la peau. Toutes les pratiques sexuelles peuvent être contaminantes, avec ou sans pénétration, y compris les rapports bucco-génitaux, le sexe oral ou anal, chez des couples hétérosexuels et homosexuels. Il est cependant difficile d'évaluer la proportion que représente sa transmission par voie orale car la plupart des couples qui le pratiquent pratiquent également les autres voies de pratiques sexuelles. Le virus peut rester inactif dans les tissus pendant de nombreuses années. La contamination n’est donc pas forcément le fait du partenaire actuel.
Les préservatifs ne protègent pas complètement contre ce virus car ils ne couvrent pas l’intégralité des parties génitales.
Une transmission manuportée ou par du linge ou vêtements infectés à été également décrite mais reste très exceptionnelle.
Signes cliniques
Souvent, l’infection par le HPV ne provoque aucun symptôme. La présence du virus est alors suspectée lors de la réalisation d’un frottis cervico-utérin de dépistage qui montre un résultat anormal et depuis 2020 directement par le test de dépistage primaire Test HPV.
Dans d’autres cas, la contamination peut se manifester par l’apparition de condylomes génitaux. Les condylomes peuvent atteindre aussi bien l’homme que la femme.
Ces lésions sont bénignes. Elles sont parfois récidivantes, malgré le traitement.
Les condylomes se présentent sous forme de verrues, uniques ou multiples, plus ou moins volumineuses. Ce sont des « condylomes acuminés ». L’âge moyen des femmes atteintes de condylomes acuminés est de 19 à 22 ans.
Parfois, les condylomes sont invisibles à l’œil nu. Ce sont des « condylomes plans ».
Chez l'homme, les condylomes siègent essentiellement au niveau des zones de frottement :
- gland ;
- prépuce ;
- méat urinaire ;
- et surtout au niveau du sillon balano-préputial.
Chez la femme, on les voit au niveau :
- de la vulve ;
- du vagin ;
- et du col de l’utérus.
L'anus est souvent atteint à la fois chez l’homme et la femme.
Examen clinique
En cas de condylomes acuminés, un examen gynécologique est nécessaire. Cet examen comporte l’inspection des organes génitaux externes et internes : la vulve, le vagin, et le col de l’utérus. Un frottis cervico-utérin permet la recherche de condylome plan ou d’une dysplasie du col utérin associée. Un examen du col à la loupe grossissante (ou colposcopie) est souvent nécessaire. L’application de 2 colorants permet de mettre en évidence les lésions invisibles à l’œil nu. Elle permet aussi de faire éventuellement des prélèvements (ou biopsies).
Un prélèvement dénommé « Test HPV avec typage viral » permet de savoir si l’HPV est de type oncogène ou non oncogène. Un examen de l’anus peut être nécessaire (anuscopie).
En cas de condylome acuminé, l’examen du partenaire est important en raison du risque de transmission. Cet examen comporte l’inspection des organes génitaux et l’examen endoscopique de l’urètre (balanoscopie). Un examen de l’anus peut être nécessaire (anuscopie).
Lorsqu’il s’agit d’une dysplasie du col utérin ou d’un condylome plan, l’examen du partenaire masculin n’est pas obligatoire car dans ces cas, il est quasiment toujours normal.
Traitement
Le traitement des condylomes acuminés est souvent long. Il doit absolument être mené chez l’ensemble des partenaires sexuels, s’ils sont atteints.
Pendant le traitement, les rapports sexuels sont contre-indiqués. La protection par des préservatifs n’est que partiellement efficace.
Traitements médicamenteux
Plusieurs traitements à base de crème ou de pommade peuvent être prescrits par le médecin.
Ces médicaments sont à appliquer localement.
Ce sont notamment :
- La podophyllotoxine ;
- L'acide trichloracétique ;
- L'imiquimod (immunomodulateur).
Ces produits sont à appliquer 2 ou 3 fois par semaine, pendant 2 mois environ.
Ils entraînent souvent une irritation locale.
Traitements chirurgicaux
Les condylomes peuvent résister au traitement médicamenteux ou être trop étendus.
Dans ce cas, les lésions peuvent être détruites par laser ou par petite chirurgie.
Le traitement d’une dysplasie du col utérin de haut grade est habituellement chirurgical, par conisation.
Évolution
Les lésions liées à l’HPV se résorbent presque toujours favorablement. Ceci est vrai même en l'absence de traitement.
Récidives
Le taux de récidives est élevé.
Il est d’environ 35 %.
Pour les éviter le plus possible, il est important de bien suivre le traitement médical prescrit jusqu'à son terme complet ; d’examiner et de traiter le partenaire s’il est également atteint.
