Épisiotomie

Définition

L’épisiotomie est une intervention chirurgicale qui consiste à la section d’une partie du périnée de la femme au moment de l’accouchement afin de réduire le risque de déchirure, en facilitant l’expulsion fœtale. Elle est réservée aujourd'hui à de rares cas et à des situations particulières. Elle est pratiquée par une sage-femme ou par l’accoucheur (obstétricien). L’épisiotomie mesure trois à quatre centimètres de longueur en moyenne.

L’épisiotomie est parfois dénoncée par les parturientes, essentiellement lorsqu'elle est effectuée systématiquement et/ou inutilement, car ses conséquences peuvent être néfastes. Pourtant, son objectif initial est la réduction du risque de déchirure grave du périnée pouvant survenir au moment de l’accouchement.

Fréquence

Le taux d’épisiotomie en France est estimé à environ 68 % chez la primipare et à 31 % chez la multipare. Ces taux ont tendance à diminuer ces dernières années du fait d’une reconsidération des indications et des bénéfices de l’épisiotomie.

Facteurs de risque

Le taux d’épisiotomie est plus élevé en cas de :

• Extraction instrumentale par forceps ;
• Accouchement en présentation du siège ;
• Grossesse gémellaire ;
• Primiparité ;
• Recours à l’analgésie péridurale.

Recommandations pour la pratique clinique

Le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) fait le point en 2005 sur la pratique de l’épisiotomie. Il n’existe pas aujourd’hui d’indication systématique justifiant la pratique d’une épisiotomie.

L’OMS précise : "n’envisager l’épisiotomie que dans les cas de :

• accouchement par voie basse compliqué (siège, dystocie des épaules, extraction par forceps, extraction par ventouse obstétricale) ;
• cicatrices de mutilations sexuelles féminines ou de déchirures périnéales complètes voire complètes compliquées mal cicatrisées ;
• souffrance fœtale."

Indications

Il n’existe pas d’indication systématique justifiant la pratique d’une épisiotomie. Sa pratique reste néanmoins judicieuse et soumise à l’appréciation de l’accoucheur essentiellement dans les circonstances suivantes :

• Prévention des déchirures compliquées (graves) du périnée, notamment celles du sphincter anal et de la muqueuse rectale. Ces déchirures sont plus fréquentes en cas d’extraction instrumentale (forceps). Le recours à une extraction fœtale par forceps est plus fréquent lorsque l’accouchement a lieu sous analgésie péridurale. En effet, l’absence de sensation douloureuse associée à l’effet des produits d’anesthésie réduit l’efficacité des efforts expulsifs au moment de l’accouchement ;
• Souffrance fœtale aigue nécessitant une extraction fœtale rapide ;
• Manœuvres obstétricales (accouchement en présentation du siège, accouchement d’une grossesse multiple) ;
• Suspicion de macrosomie fœtale (gros bébé) ;
• Présentation céphalique en variété postérieure (présentation occipito-sacrée) ;
• Antécédents de déchirure grave du périnée.

Tout doit être fait afin d'éviter l’épisiotomie, sans prendre de risque périnéal. Les facteurs sus cités sont inévitables et incompressibles. Ils comportent un risque. En revanche, la prise de conscience des conséquences possibles d'une épisiotomie ; la patience ; le fait de retenir la tête fœtale au moment de l’expulsion afin d’éviter les à-coups ; la flexion de la tête fœtale au moment de l’expulsion et la bonne coordination entre la parturiente et la personne pratiquant l’accouchement au moment des efforts expulsifs sont sans doute des facteurs simples qui peuvent réduire le taux d’épisiotomies.

Les différentes techniques d’épisiotomie

Le but de l’épisiotomie est de sectionner une portion du muscle releveur de l’anus (le faisceau pubo-rectal), afin d’élargir l’orifice vaginal au moment de l’expulsion fœtale. La section de cette portion musculaire entraîne par le même geste la section d’une partie de la muqueuse vaginale et d’une partie du tissu cutané de la vulve.

Épisiotomie médio-latérale

La section est effectuée à un angle de 45 °. C’est de loin le type d’épisiotomie le plus fréquemment pratiqué. Elle est située du coté droit lorsqu’elle est pratiquée par un droitier et du coté gauche lorsqu’elle est pratiquée par un gaucher.

Épisiotomie médiane

La section est verticale, allant de la fourchette postérieure de la vulve vers l’anus. Elle se complique plus fréquemment d’une déchirure du sphincter anal.

Comment se déroule une épisiotomie ?

La décision de pratiquer ou non une épisiotomie est prise au dernier moment de l’accouchement. La sage femme ou le médecin insèrent deux doigts puis les ciseaux entre la tête fœtale et la vulve, puis coupent d’un trait. L’épisiotomie est effectuée au moment d’une contraction utérine, quand le périnée est très tendu. L’intervention n’est pas douloureuse lorsqu’elle est effectuée sous analgésie péridurale. En l’absence de péridurale, une anesthésie locale peut être pratiquée en cas de besoin.

L’épisiotomie est suturée après l’expulsion fœtale et après la délivrance placentaire. Sa réfection se fait habituellement en trois plans. Elle dure de cinq à dix minutes. Le fil cutané peut être résorbable ou non résorbable. Pendant tout le temps de l’intervention, la parturiente reste en « position gynécologique ».

Risques - Complications

La pratique d'une épisiotomie comporte certains risques :

• Augmentation des pertes sanguines liées à l’accouchement ;
• Augmentation de la douleur et de la durée de cicatrisation par rapport à une déchirure périnéale simple ;
• Risque d’infection, d’abcès ou de lâchage des points de suture ;
• Hématome ou thrombus vaginal nécessitant rarement une ré intervention chirurgicale voire une transfusion sanguine ;
• Cas exceptionnels de blessure du nouveau né ;
• L’épisiotomie médiane augmente le risque de déchirure grave du périnée ;
• Il semble que la présence d’une épisiotomie augmente le risque de dyspareunie (douleur vulvaire pendant les rapports) lors de la reprise des relations sexuelles par rapport à l’absence d’épisiotomie ;
• Apparition d’un granulome inflammatoire ou d’une endométriose au niveau de la cicatrice d’épisiotomie à distance de l’accouchement.

Avantages - Bénéfices

L’épisiotomie semble :

• Ne pas prévenir le risque de survenue de déchirures graves du périnée ;
• Ne pas réduire le risque de survenue d’une incontinence urinaire ;
• Ne pas réduire le risque de survenue d’une incontinence anale.

Les suites - Les soins

Les mesures simples d’hygiène sont suffisantes pour assurer une cicatrisation propre de l’épisiotomie. L’utilisation d’antiseptiques n’est utile uniquement en cas de surinfection. Des explications plus détaillées sont données en suites de couches, par la sage-femme ou par l’accoucheur.

Il est conseillé de pratiquer une toilette intime après chaque passage aux toilettes. La cicatrice doit ensuite être séchée à l’aide d’une compresse stérile pour éviter sa macération.

La douleur liée à l’épisiotomie dure environ deux à trois jours puis disparaît quasiment au bout d’une semaine. Il est parfois difficile de faire la part entre la douleur de l’épisiotomie, celle d’éventuelles hémorroïdes ou simplement la douleur normale liée à l’accouchement. Certaines parturientes se plaignent de douleurs plus prolongées et de dyspareunie à distance de l'accouchement (douleur lors des rapports sexuels).

Le traitement le plus efficace contre la douleur est un traitement anti-inflammatoire non stéroïdiens par de l’Ibuprofène ou du Kétoprofène. Il peut être utilisé ponctuellement chez une femme qui allaite, pendant une courte durée. Un traitement à base de paracétamol est légèrement moins efficace.

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