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Suivi général de grossesseGénéralités

La grossesse est un évènement naturel qui se déroule normalement, sans complication, pour la plupart des femmes enceintes. Le but du suivi général de la grossesse est de surveiller son bon déroulement ainsi que d’améliorer le confort et le vécu de chaque femme enceinte. L'âge moyen pour une femme en France d'avoir un premier enfant est de 28,8 ans (Insee 2019).

Le début de grossesse constitue un moment affectif intense au sein du couple. Ce moment représente l’occasion d’élaborer un projet de naissance et de suivi de grossesse. Ce suivi est constitué de différentes consultations et de différents examens. Ceux-ci visent à dépister les éventuelles complications, aussi bien concernant le fœtus que la mère. Leur dépistage permet la mise en place d’un traitement ou d’une surveillance précoces et adaptés.

Une grossesse normale, peut être suivie par une sage-femme, un médecin traitant ou par un gynécologue obstétricien. L'accouchement peut avoir lieu à l'hôpital, en clinique, en maison de naissance ou à domicile, selon le choix du couple ou de la parturiente.

 

Identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales

L'identification des situations à risque permet d'adapter le suivi et la prise en charge de la grossesse et ainsi de réduire les risques de morbidité ou de mortalité.

La recherche de ses situations se fait idéalement :

  • avant la grossesse, dans le cadre du suivi gynécologique de la femme quand elle exprime son désir de grossesse (consultation préconceptionnelle) ;
  • avant 10 semaines d’aménorrhée (SA), lors de la première consultation du suivi de grossesse ;
  • tout au long de la grossesse, jusqu’à la consultation du 9ème mois ou l’accouchement.

Les situations à risque recherchées sont :

  • des facteurs de risque généraux (notamment des facteurs individuels et sociaux ; un risque professionnel ; des antécédents familiaux) ;
  • des antécédents personnels préexistants gynécologiques ou non (notamment des antécédents chirurgicaux ; des pathologies utéro-vaginales) ;
  • des antécédents personnels liés à une grossesse précédente (notamment des antécédents obstétricaux ou liés à l’enfant à la naissance) ;
  • une exposition à des toxiques (notamment à l’alcool, au tabac, aux drogues, à des médicaments potentiellement tératogènes) ;
  • des facteurs de risque médicaux (notamment diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de la coagulation) ;
  • des maladies infectieuses (notamment toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis) ;
  • des facteurs de risque gynécologiques et obstétricaux (notamment cancer du sein, hématome rétroplacentaire, incompatibilité fœto-maternelle).

 

Prise en charge par la sécurité sociale

En France, une femme enceinte bénéficie de la prise en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examen de laboratoire, d'hospitalisation, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse, l’accouchement et ses suites, à partir du 1er jour du 6ème mois de la grossesse jusqu'à 12 jours après la date réelle de l’accouchement. Dès la déclaration de grossesse, seront également pris en charge :

  • sept examens médicaux obligatoires ;
  • huit séances de préparation à l’accouchement ;
  • trois échographies, une par trimestre, remboursées à 70 % jusqu’à la fin du 5ème mois puis à 100 % jusqu’à la fin de la grossesse ;
  • amniocentèse, en cas de risque accru ;
  • les honoraires d’accouchement et les frais de séjour dans la limite de 12 jours ;
  • un examen postnatal ;
  • dix séances de rééducation périnéale ou abdominale.

Les compléments d'honoraires pratiqués par certains praticiens (secteur 2, honoraires libres) ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; ils peuvent éventuellement être pris en charge par une mutuelle ou par une assurance complémentaire.

 

Consultations et examens obligatoires

La surveillance de la grossesse comprend 7 consultations prénatales et une consultation postnatale obligatoires. La 1ère consultation doit avoir lieu avant 10 semaines d'aménorrhée. Il est également proposé un examen médical et des examens complémentaires au futur père, lorsque l’examen de la femme enceinte ou l’existence d’antécédents familiaux particuliers le rendent nécessaire.

Les consultations suivantes ont lieu une fois par mois, à partir du 4ème mois et jusqu’à l’accouchement. La consultation postnatale doit avoir lieu dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement. Trois échographies sont également proposées, ainsi que certains examens biologiques.

 

Déroulement général des consultations

Certains examens sont communs à toutes les consultations. D’autres, sont spécifiques et effectués à des moments particuliers de la grossesse. Lors de chaque consultation, le médecin vérifie :

  • Le poids (prise en moyenne de 12 kgs tout au long de la grossesse) ;
  • La pression artérielle (normale < 140 / 90 mm Hg) ;
  • L’activité cardiaque fœtale (reflète le bien-être fœtal), les mouvements foetaux (à partir de 20 semaines d'aménorrhé) ;
  • La hauteur utérine (est corrélée à la croissance fœtale) ;
  • La présence de signes fonctionnerls urinairres ;
  • La présence de contractions utérines ;
  • L'état du col utérin (longueur, position, ouverture, consistance).

Une analyse d'urine est également systématique (glycosurie, albuminurie). Elle permet de surveiller l’absence d'albumine et le glucose (sucre) dans les urines. La présence d'albumine dans les urines peut refléter un problème rénal ou une infection urinaire. La présence de glucose peut refléter un problème de diabète.

 

Première consultation

La première consultation doit avoir lieu le plus tôt possible, idéalement après 3 à 4 semaines de retard de règles. En cas d’antécédent de grossesse extra utérine, la première consultation doit avoir lieu dès la première semaine de retard afin de vérifier la bonne implantation de la grossesse. Le but de la 1ère consultation est de prendre contact avec les 2 conjoints. Un entretien initial est effectué par le médecin sur :

  • Les antécédents gynécologiques, obstétricaux, médicaux, et chirurgicaux de la mère ;
  • Les antécédents familiaux héréditaires ou génétiques des 2 conjoints.

Cette consultation représente l’occasion de bénéficier d’un examen des seins et d’un frottis cervico-utérin ou test HPV en l’absence de suivi gynécologique régulier avant la grossesse. La date de début de grossesse est déterminée en fonction de la date des dernières règles ou à partir de la date de conception (âge gestationnel) estimée par la femme. L’échographie permet de confirmer cette date théorique ou de la corriger en cas de décalage supérieur à 3 jours.

Équivalence entre semaines de grossesse et semaines d'aménorrhée

DG : Début de grossesse. DDR : Date des dernières règles. SG : Semaines de grossesse. SA : Semaines d'aménorrhée.

DG = DDR + 2 semaines

SG : SA - 2 semaines

A l'issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique, le médecin évalue le risque obstétrical global et la nécessité d’examens ou de suivi particuliers. Celle-ci doit être effectuée avant 15 semaines d’aménorrhée (SA) afin de permettre l’ouverture des droits sociaux. Il prescrit ensuite la première échographie et les premiers examens biologiques obligatoires :

  • Groupe sanguin (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) avec deux déterminations ;
  • Recherche d’agglutinines irrégulières (R.A.I) ;
  • Numération formule sanguine en cas de facteur de risque (autrement effectuée au 6ème mois) ;
  • Sérologie de la Syphilis (Test tréponémique TPHA), de l’hépatite B (Antigène HBs, en cas de facteur de risque, sinon effectuée au 6ème mois), de la Toxoplasmose et de la Rubéole.

D’autres examens ne sont pas obligatoires mais peuvent être proposés par le médecin en cas de facteurs de risque :

  • Sérologie de l’hépatite C ;
  • Sérologie VIH 1 et VIH 2 (SIDA) ;
  • Sérologie CMV (Cytomégalovirus) ;
  • Examen cytobactériologique des urines (ECBU) ;
  • Dépistage d’une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque;
  • Un dépistage de la trisomie 21 est systématiquement proposé.

Depuis l'arrêté du 23 juin 2009, il existe désormais 3 stratégies de dépistage :

  • Le dépistage combiné au 1er trimestre : Association des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre (PAPP-A et ß-HCG libre) aux mesures échographiques (1ère échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours avec la mesure de la clarté