Cancer du sein

Généralités

Le cancer du sein est une tumeur maligne se développant à partir des cellules constituant la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière anarchique et forment la tumeur. Lorsqu’un cancer du sein n’est pas traité, les cellules tumorales se propagent localement et envahissent les organes de voisinage (extension locale puis extension régionale).

Elles peuvent également se propager par voie sanguine ou lymphatique (extension générale) pour atteindre les organes situés à distance (métastases). Les organes les plus fréquemment atteints par les métastases sont les os, les poumons, le foie et le cerveau.

Au premier stade, le cancer du sein est trop petit pour être détecté par la palpation des seins ou par les examens de dépistage (mammographie, échographie). Il ne présente à ce stade aucun symptôme. Lorsque les cellules cancéreuses continuent à se développer, la tumeur devient souvent visible sur les examens de dépistage, sans être encore palpable cliniquement.

L’objectif du dépistage du cancer du sein porte essentiellement sur ce stade dit « infra-clinique ». La détection est précoce et le traitement aboutit souvent à la guérison. En l’absence de dépistage ou de traitement précoce, les cellules continuent à se développer et la tumeur devient palpable. Plus le stade de détection est tardif, plus le traitement est lourd et les chances de guérison diminuent.

Épidémiologie

Le cancer du sein représente la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques en France. C’est le cancer le plus fréquent chez la femme. Il concerne environ une femme sur onze au cours de sa vie. Chaque année sont découverts environ 50 000 nouveaux cas de cancer du sein en France. Il est responsable d’environ 11 000 décès par an. Le cancer du sein peut toucher plus rarement l’homme (moins de 1 % des cancers du sein). Environ 10 % des cancers du sein surviennent avant l’âge de 40 ans, 25 % avant 50 ans et 50 % avant 65 ans. L’âge moyen du diagnostic est de 61 ans.

Examen clinique

L'examen mammmaire peut orienter le diagnostic vers un cancer du sein.

Examen en faveur d'une lésion bénigne

Pas de modification cutanée ;
Contours réguliers ;
Consistance souple ou ferme ;
Mobile par rapport aux tissus de voisinnage.

Examen en faveur d'une lésion maligne

Modification cutanée ;
Rétraction mamelonnaire ;
Masse de contours irréguliers ;
Consistance dure ou pierreuse ;
Fixe par rapport aux tissus de voisinnage ;
Ecoulement mamelonnaire unilatéral, unipore, sanguinolant ;
Age plus élevé, augmentation de taille, présence d'adénopathies.

Les facteurs de risque

L’âge : de 50 à 60 ans ;
Une prédisposition génétique : 5 à 10 % des cancers du sein sont liés à une mutation génétique prédisposant au cancer du sein. Un cancer lié à une prédisposition génétique est suspecté et recherché lorsqu’il existe plusieurs antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires ; lorsqu’il survient chez une femme jeune (< 40 ans) ; lorsque le cancer est bilatéral (atteignant les deux seins simultanément ou successivement) ; lorsque s’y associe un cancer de l’ovaire. Une consultation de conseil génétique est indiquée dans ces cas ;
Première grossesse tardive : femme n’ayant pas eu de grossesse ou ayant eu une première grossesse après l’âge de 30 ans ;
Mastopathies : certaines maladies bénignes du sein augmentent le risque de développer un cancer du sein (hyperplasie atypique) ;
Le traitement hormonal de la ménopause : on estime que le THM est responsable de 5 % des cancers du sein ;
Puberté précoce, ménopause tardive ;
L’obésité serait responsable d'environ 8 % des cancers du sein ;
La consommation d'alcool serait responsable d'environ 15 % des cancers du sein ;
Antécédent d'irradiation de la paroi thoracique dans l'enfance ;
Densité mammaire de BIRADS C (×3) et D (×4,5).

Les symptômes

Au stade débutant, le cancer du sein ne présente aucun symptôme.

Les symptômes les plus fréquents d’un cancer du sein ayant une manifestation clinique sont l’apparition d’un nodule (une « boule ») dans le sein. Le cancer peut aussi se manifester par un écoulement mamelonnaire, une déformation du sein, une augmentation du volume du sein, une rétraction du mamelon ou une rougeur au niveau du sein.

Une douleur du sein constitue rarement le point d’appel d’un cancer du sein

Tous ces symptômes justifient une consultation médicale. Ils ne sont pas synonymes de cancer car ils correspondent souvent à une pathologie bénigne mais leur présence justifie un avis spécialisé.

Dépistage

L’intérêt du dépistage du cancer du sein est de détecter le cancer à un stade précoce, ce qui permettrais alors son traitement par des moyens moins lourds et moins traumatisants. Le traitement du cancer du sein offre beaucoup plus de chance de guérison lorsque celui-ci a été instauré à un stade précoce de la maladie.

En France, les recommandations du dépistage du cancer du sein concernent toutes les femmes à partir de l’âge de 50 ans et jusqu’à l’âge de 74 ans. Le dépistage se fait par une mammographie, répétée tous les deux ans, avec deux clichés par sein et une double lecture des radiographies. Cet examen est pris en charge par l'Assurance Maladie lorsqu’il est effectué dans le cadre du dépistage. Il peut être prescrit par le médecin traitant ou par le gynécologue.

Certains médecins proposent le dépistage à partir de l’âge de 40 ans, voir même avant en cas de situation à risque (prédisposition génétique, antécédent personnel ou familial de cancer du sein, mastopathie à risque).

Environ un tiers des cancers du sein annuels est détecté par la mammographie de dépistage et la moitié de ceux de la tranche d'âge 50 à 75 ans.

L'irradiation en rayons X délivrée pour deux clichés de mammographie est de 0,2mSv. Ces doses sont cumulatives. A titre comparatif, elle est de 2,4 mSv pour l'irradiation naturelle pendant 1 an.

Diagnostic

La présence d'un cancer du sein doit être évoquée lors de l’autopalpation d’un nodule (« boule ») du sein ; lors de la découverte d’une anomalie à l’examen clinique annuel ou lors de la découverte d’une anomalie suspecte à la mammographie.

Le diagnostic d’un cancer du sein est porté lors de l’examen histologique d’un fragment du tissu tumoral. L’examen clinique, la mammographie ou l’échographie mammaire servent au dépistage du cancer du sein, mais seul l’examen histologique peut le confirmer avec certitude. L’examen clinique, l’échographie mammaire et la mammographie permettent également l’évaluation de la taille de la tumeur et donc de son stade.

Trois types principaux de prélèvements histologiques existent : microbiopsie, macrobiopsie ou biopsie chirurgicale. La microbiopsie (prélèvement d’un fragment de petit calibre) et la macrobiopsie (prélèvement d’un fragment de plus gros calibre) sont souvent pratiquées par un radiologue. Ces prélèvements sont habituellement réalisés sous guidage échographique ou mammographique (biopsie stéréotaxique), ce qui permet d’améliorer leur performance. Ils sont pratiqués sous anesthésie locale, sans hospitalisation. Les résultats sont communiqués quelques jours plus tard au médecin prescripteur qui les remet à son tour à la patiente.

Il existe plusieurs types histologiques de cancer du sein. Leur classification de référence est celle de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) 2002-2003.

Classification histologique des cancers du sein selon l’OMS 2002-2003

Tumeurs épithéliales non infiltrantes

Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Tumeurs épithéliales infiltrantes

Carcinome infiltrant de type non spécifique (canalaire TNS)

Carcinome de type mixte ;
Carcinome pléomorphe ;
Carcinome avec cellules géantes ostéoclastiques ;
Carcinome avec aspects choriocarcinomateux ;
Carcinome avec aspects mélanocytaires.

Carcinome lobulaire infiltrant

Carcinome tubuleux

Carcinome cribriforme infiltrant

Carcinome médullaire

Carcinome produisant de la mucine

Carcinome mucineux ;
Cystadénocarcinome et carcinome à cellules cylindriques sécrétantes ;
Carcinome à cellules en bague à chaton.

Tumeurs neuroendocrines du sein

Carcinome neuroendocrine de type solide ;
Carcinoïde atypique ;
Carcinome à petites cellules ;
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules.

Carcinome papillaire infiltrant

Carcinome micropapillaire infiltrant

Carcinome apocrine

Carcinome métaplasique

Carcinome métaplasique de type épithélial pur Carcinome épidermoïde

Adénocarcinome avec métaplasie à cellules fusiformes ;
Carcinome adénosquameux ;
Carcinome mucoépidermoïde ;
Carcinome métaplasique mixte à composante épithéliale et conjonctive.

Carcinome à cellules riches en lipides

Carcinome sécrétant

Carcinome oncocytique

Carcinome adénoïde kystique

Carcinome à cellules acineuses

Carcinome à cellules claires (riches en glycogène)

Carcinome sébacé

Carcinome inflammatoire

Maladie de Paget du mamelon

Classification TNM des cancers du sein - 2010

T Tumeur primitive

TX Non déterminé
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ : carcinome intra-canalaire, ou carcinome lobulaire in situ, ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable
Note : une maladie de Paget avec tumeur décelable est à classer en fonction de la taille de la tumeur
T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic micro-invasion ≤ 0,1 cm
T1a > 0,1 et ≤ 0,5 cm
T1b > 0,5 et ≤ 1 cm
T1c > 1 cm et ≤ 2 cm
T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau
Note : la paroi thoracique comprend les côtes, les muscles intercostaux et grands dentelés, mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension à la paroi thoracique
T4b Extension à la peau œdème (y compris la « peau d’orange »), ou ulcération cutanée du sein, ou nodule de perméation limité au même sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Cancer inflammatoire

N Adénopathies

NX Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d’une exérèse antérieure)
N0 Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional
N1 Ganglions axillaires homolatéraux mobiles
N2 Adénopathies axillaires homolatérales fixées entre elles ou à une autre structure anatomique ou adénopathies mammaires internes homolatérales cliniquement apparentes
N2a Adénopathies axillaires homolatérales fixées entres elles ou à une autre structure
N2b Adénopathies mammaires internes homolatérales cliniquement apparentes en l’absence d’adénopathie axillaire cliniquement évidente
NX3 Adénopathie sous claviculaire homolatérale OU adénopathie mammaire interne homolatérale cliniquement apparente associée à une adénopathie axillaire homolatérale cliniquement patente OU adénopathie sus claviculaire homolatérale associée ou non à une adénopathie axillaire ou mammaire interne
N3a Adénopathies sous claviculaires associées à des adénopathies axillaires homolatérales
N3b Adénopathies mammaires internes associées à des adénopathies axillaires homolatérales
N3c Adénopathies sus claviculaires homolatérales

M Métastases

MX Détermination impossible de l’extension métastatique
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance

Bilan d’extension

Comme pour les autres cancers, le bilan du cancer du sein comporte un bilan d’extension. Il s’agit d’effectuer un bilan de départ de l’extension de maladie, afin d’adapter au mieux la stratégie du traitement et de la surveillance. Le bilan d’extension permet d’évaluer la taille de la tumeur et son stade. Il n’existe pas de consensus quand aux examens à pratiquer. Ils sont donc prescrits en fonction de l’âge de la patiente, de son état général, du stade clinique de la maladie et en fonction des habitudes des équipes prenant en charge la patiente. Ce bilan comporte habituellement :

Une mammographie bilatérale et une échographie mammaire ;
Une radiographie pulmonaire ;
Une échographie abdomino-pelvienne ;
Une scintigraphie osseuse ;
Des marqueurs tumoraux : CA 15,3 et A.C.E.

Traitement

Le traitement du cancer du sein est un traitement multidisciplinaire. Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements :

La chirurgie ;
La chimiothérapie ;
La radiothérapie :
L’hormonothérapie ;
Les thérapies ciblées.

Cette stratégie est décidée en fonction du stade initial de la tumeur, de l’âge de la patiente, de son état général, du bilan d’extension de la maladie et des facteurs histo-pronostiques de la tumeur (taille, grade, type histologique, extension ganglionnaire, extension métastatique, récepteurs hormonaux…).

carcinome canalaire invasid du sein

Carcinome canalaire invasif du sein (histologie)

La décision des modalités du traitement est une décision collégiale multidisciplinaire, associant plusieurs spécialistes. Ainsi sont décidées la séquence thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie ou hormonothérapie premières) et les protocoles thérapeutiques (produits, doses, durée du traitement).

La chirurgie du cancer du sein

Le traitement chirurgical du cancer du sein repose généralement sur l’ablation de la tumeur et sur l’ablation des ganglions lymphatiques du creux axillaire (creux de l’aisselle). La chirurgie du sein peut être :

Conservatrice : c’est l’ablation de la tumeur avec la conservation du sein ou Tumorectomie / segmentectomie / zonectomie / quadrantectomie ;
Radicale : c’est l’ablation de tout le sein ou Mastectomie / mammectomie.

Une chirurgie reconstructrice du sein peut être effectuée dans le même temps opératoire ou secondairement. La chirurgie du creux axillaire comporte deux techniques :

Le curage axillaire : c’est l’ablation des ganglions lymphatiques situés dans le creux de l’aisselle. Il peut conduire à l’apparition d’un oedème du bras (gros bras), à des douleurs de l’épaule ou à une limitation des mouvements du membre supérieur ;
La procédure du ganglion sentinelle : consiste à l’ablation du premier relais ganglionnaire du creux de l’aisselle. Cette technique est réservée aux petites tumeurs du sein. Les séquelles sont beaucoup plus rares avec cette procédure.

La chimiothérapie

Elle consiste à l’administration de médicaments anticancéreux par voie intraveineuse. Elle comporte habituellement 4 à 6 cures, espacées de 3 à 4 semaines.

La chimiothérapie peut être « adjuvante » (réalisée après la chirurgie) ou néo-adjuvante (réalisée avant la chirurgie). Ses principaux effets secondaires sont la fatigue, les nausées, les vomissements et la chute (réversible) des cheveux. Des produits adaptés sont administrés parallèlement à la chimiothérapie afin de réduire la pénibilité de ses effets secondaires.

La radiothérapie

La radiothérapie permet de réduire le risque de récidive locale d’un cancer du sein. Elle est systématique en cas de traitement chirurgical conservateur afin de réduire le risque de récidive dans le sein traité. En cas d’un traitement radical, son indication dépend de la taille initiale de la tumeur. Elle vise à réduire le risque de récidive au niveau de la paroi thoracique. L’irradiation complémentaire des chaînes ganglionnaires dépend du siège de la tumeur et de son extension ganglionnaire.

L’hormonothérapie

L’hormonothérapie est un traitement administré par voie orale, sous forme de comprimés. Il s’agit d’un traitement « anti-hormonal » utilisant des anti-oestrogènes ou des inhibiteurs de l’aromatase. Comme la chimiothérapie, elle peut être « adjuvante » (réalisée après la chirurgie) ou néo-adjuvante (réalisée avant la chirurgie). La durée totale du traitement est de 5 ans. Chez la femme non ménopausée, une castration ovarienne est parfois associée. Elle peut être chirurgicale (ablation des ovaires) ou médicamenteuses (injections d’antagonistes de la GnRh). L’hormonothérapie permet de réduire le risque de rechute de la maladie chez les femmes traitées d'un cancer du sein à recepteurs hormonaux positifs (environ 2/3 des cas).

Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblés des médicaments qui bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses.

Le trastuzumab (Herceptin®)

Il s'agit d'un anticorps monoclonal. Ce traitement permet de bloquer la protéine HER2 située à la surface des cellules du sein qui favorise la croissance des cellules.

Parmi les tumeurs du sein, 12 à 20% sont HER2 positives (c'est à dire présentant à la surface des cellules cancéruses une quantité importante de HER2).

En bloquant le récepteur HER2, le trastuzumab bloque l'un des processus de division et de développement des cellules cancéreuses. Par ailleurs, ce même traitement exerce une action de stimulation du système immunitaire ce qui aide à détruire les cellules cancéreuses.

Ce médicament est administré par perfusion intraveineuse de 90 minutes pour la première injection puis en perfusion de 30 minutes chaque semaine ou toutes les 3 semaines. En cas de cancer du sein infiltrant non métastatique, il est le plus souvent démarré pendant la chimiothérapie puis poursuivi pour une durée d'un an.

Le bévacizumab (Avastin®)

Il s'agit d'un anticorps monoclonal. Ce traitement s'attacher au facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), une protéine qui circule dans le sang et qui favorise la croissance des vaisseaux sanguins. En se liant à cette protéine, Avastin® l'empêche de produire cet effet. Par conséquent, les cellules cancéreuses ne peuvent développer leur propre alimentation sanguine et sont privées d'oxygène et de nutriments, ce qui favorise le ralentissement de la croissance des tumeurs.

Le bévacizumab est utilisé pour certains cancers du sein métastatiques, en association avec des médicaments de chimiothérapie. Il est administré par perfusion intraveineuse.

Le lapatinib (Tyverb®)

Il s'agit d'un inhibiteur de la protéine kinase. Ces composés agissent en bloquant des enzymes connues sous le nom de protéines kinases, dont certaines sont des récepteurs situés à la surface des cellules cancéreuses, comme l'HER2. En bloquant ces récepteurs, le lapatinib contribue à limiter la division et le développement des cellules cancéreuses.

Le lapatinib est utilisé pour certains cancers du sein métastatique HER2 positifs. Il se présente sous forme de comprimés.

L'évérolimus (Afinitor®)

Il s'agit d'un inhibiteur de la protéine kinase. L'évérolimus agit en se fixant sur une protéine à l'intérieur de la cellule tumorale pour bloquer un des mécanismes de prolifération et de division cellulaire.

Ce traitement, qui se présente sous forme de comprimés, peut être utilisé en association avec certaines hormonothérapies pour prendre en charge des cancers du sein métastatiques avec des récepteurs hormonaux positifs.

Surveillance

Le but de la surveillance est de déceler une éventuelle récidive locale ou à distance de la tumeur, le plus précocement possible.

Les visites ont lieu 3 mois après le traitement, puis tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an.

Ces visites correspondent à un examen clinique, palpation des seins et des aires ganglionnaires. Certains examens sont prescrits :

Mammographie annuelle ;
Radiographie pulmonaire ;
Echographie abdomino-pelvienne ;
Marqueurs tumoraux : CA 15,3 et ACE ;
Calcémie, bilan hépatique ;
Ostéodensitométrie.

Comment réduire le risque de développer un cancer du sein ?

On estime qu'environ un tiers des cancers du sein serait évitable. La réduction de la consommation d'alcool et la baisse de la prévalence du surpoids serait probablement efficaces afin de réduire ce risque.