Généralités
Le cancer du sein triple négatif (CSTN) représente environ 15 % des cancers du sein. Ce type de cancer touche plus particulièrement les femmes âgées de moins de 40 ans et non ménopausées.
Définitions
A l'état normal, les cellules du tissu mammaire comportent à leur surface des récepteurs hormonaux aux œstrogènes, à la progestérone et des récepteurs de la protéine HER2 (human epidermal growth factor receptor 2). Ces différents récepteurs permettent un fonctionnement harmonieux du tissu mammaire.
Le terme tumeur « triple négative » est une définition immuno-histo-chimique qui regroupe un ensemble hétérogène de tumeurs. Il correspond à l'absence d'expression (absence de récepteurs) au niveau de la surface des cellules cancéreuses de :
- récepteurs hormonaux aux œstrogènes ;
- récepteurs hormonaux à la progestérone ;
- récepteurs du facteur de croissance HER2.
Le diagnostic est donc porté au laboratoire anatomopathologique sur une pièce de biopsie mammaire puis confirmé sur la pièce opératoire en cas d'ablation chirurgicale de la tumeur.
L'absence de ces récepteurs au niveau de la surface des cellules cancéreuses rend ces dernières moins sensibles aux traitements ciblés actuellement disponibles (comme l'hormonothérapie ou un traitement anti-HER2).
Épidémiologie
Le cancer du sein triple négatif a pour particularité d'être diagnostiqué plus souvent chez des femmes jeunes et non ménopausées (moins de 40 ans), plus souvent chez des femmes d’origine asiatique ou africaine. Il est le plus souvent de type canalaire infiltrant de haut grade.
L'âge moyen du diagnostic d'un cancer du sein est de 62 ans. Il est de 50 à 55 ans pour les cancers triple négatifs. Du fait de sa survenue plus précoce et de son agressivité plus importante, ce cancer est souvent un cancer dit "d'intervalle". Il apparait et évolue rapidement dans l'intervalle qui sépare deux mammographies de dépistage, voir même avant l'âge du dépistage par mammographie... ce qui est à l'origine d'un certain retard au diagnostic.
Il est possible de subdiviser les cancers du sein en trois sous-types immuno-histo-chimiques :
- cancers présentant des récepteurs hormonaux à la surface de ses cellules, dits cancers hormono-sensibles. Ils représentent 75% des cancers du sein.
- cancers présentant des récepteurs du facteur de croissance HER2, dits cancers HER2 positifs. Ils représentent 10 à 15% des cancers du sein.
- cancers ne présentant ni récepteurs hormonaux ni récepteurs du facteur de croissance HER2, dits cancers "triple négatifs". Ils représentent 10 à 15% des cancers du sein.
Prédisposition génétique
Les tumeurs triples négatives s'avèrent être plus souvent associées à une mutation BRCA1 ou BRCA2. Environ dix pourcent des femmes présentant ce type de tumeur portent une mutation du gène BRCA1. Quatre vingt pour cent des femmes présentant une mutation du gène BRCA1 risquent de développer une tumeur triple négative.
Signes cliniques
Les signes cliniques sont identiques à ceux des autres cancers du sein.
Dépistage
Le dépistage des tumeurs triples négatives est celui du dépistage du cancer du sein. Il repose en première intention sur la recherche de facteurs de risques personnels ou familiaux, l'examen clinique avec la palpation mammaire, la mammographie (à raison d'une mammographie tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans), puis en deuxième intention sur l'échographie mammaire, l'IRM mammaires ou les biopsies du sein.
Pronostic
Le pronostic de ce sous-type de cancer est réputé être plus défavorable évoluant plus rapidement vers une forme métastatique. Les métastases concernent plus fréquemment le foie et le poumon du fait de leur diffusion hématologique plus que lymphatique (via la circulation sanguine plus que via la circulation lymphatique).
Le caractère plus agressif de ces tumeurs, leur réponse partielle à la chimiothérapie et l'absence de thérapeutique ciblée ne permettent pas de proposer un traitement plus spécifique.
Le risque de récidive à 5 ans est de 40%.
On peut diviser le pronostic du cancer du sein en fonction des marqueurs histo pronostics, du moins péjoratif vers le plus péjoratif :
- Luminal A : RO+ RP+ Ki67 bas ;
- Luminal B : RO+ RP+ Ki67 élevé ;
- HER2 : HER2 3+ ;
- Triple négatif : RO- RP- HER2-.
Traitements
Le traitement des tumeurs du sein triple négatives est décidé lors d'une réunion de concertation multidisciplinaire (RCP).
Ces traitements sont souvent combinés et reposent sur :
- la chirurgie ;
- la chimiothérapie ;
- la radiothérapie ;
- les inhibiteurs de PARP (selon le statut mutationnel de la tumeur) ;
- l’immunothérapie.
L'hormonothérapie et le traitement anti-HER2 sont exclus car non efficaces en l'absence de récepteurs cellulaires.
Perspectives d'avenir
Plusieurs thérapeutiques sont à l'étude :
- Les anti-PARP (Poly-ADP- riboses-polymérase) : ces traitements montrent des résultats positifs chez les patientes portant une mutation des gènes BRCA1.
- L'immunothérapie : l'anticorps monoclonal anti-PD-L1 présente des résultats positifs en association avec la chimiothérapie.
- Les anti androgènes.
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