Diabète gestationnel

Définition

Il s’agit d’un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de glucose dans le sang), débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

Cette définition regroupe deux entités différentes :

Un diabète patent, le plus souvent de type 2, préexistant à la grossesse et découvert à cette occasion. Ce diabète persiste après l’accouchement ;
Une anomalie de la tolérance glucidique ayant réellement débuté en cours de grossesse et disparaissant après l’accouchement.

Facteurs de risque

Surcharge pondérale et obésité (IMC ≥ 25 kg/m2) ;
Age maternel ;
Origine ethnique ;
Antécédents familiaux au premier degré de diabète de type 2 ;
Antécédent personnel obstétrical de diabète gestationnel ou de macrosomie (enfant de poids de naissance > 4000 g à terme).

Épidémiologie

La prévalence du diabète gestationnel est estimée de 2 à 6 % de l’ensemble des femmes enceintes. Cette prévalence peut être plus élevée dans certaines populations spécifiques.

Complications maternelles

La survenue d’un diabète gestationnel augmente le risque de survenue de pré éclampsie et de césarienne.

Complications fœtales

Macrosomie fœtale, avec un poids de naissance > 4000 g à terme. Ce risque est plus important en cas de diabète de type 2 ;
L’augmentation modérée de la fréquence des malformations fœtales et probablement liée à l’existence méconnue d’un diabète de type 2 avant la conception ;
Le risque d’hyper bilirubinémie (ictère néonatal) est légèrement augmenté.

Modalités du dépistage

Il n’y a pas d’arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique du diabète gestationnel.

Les recommandations actuelles sont celles d’un dépistage orienté en présence d’au moins un des facteurs de risque :

Age maternel ≥ 35 ans ;
Surcharge pondérale avec un IMC ≥ 25 kg/m2 (IMC = poids en kg / taille² en m) ;
Antécédents de diabète chez les apparentés au 1^er degré ;
Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’un enfant né macrosome.

Calculez votre IMC

En présence de l’un de ces facteurs de risques, idéalement, un dépistage doit être effectué lors d’une consultation préconceptionnelle par un dosage de la glycémie à jeun.

Si ce dépistage n’a pas été effectué en préconceptionnel, il doit être fait alors au premier trimestre de la grossesse, lors de la première consultation prénatale, par un dosage de la glycémie à jeun.

Entre 24 et 28 SA, date à laquelle la tolérance au glucose se détériore pendant la grossesse, doit être faite une hyperglycémie provoquée par voie orale après charge en 75 g de glucose, qui consiste au dosage de la glycémie à jeun, suivi de l’ingestion de 75 g de glucose puis d’un dosage de la glycémie à 1 heure puis à 2 heures de l’ingestion.

Le dépistage peut être fait au 3^ème trimestre chez les femmes ayant des facteurs de risque et qui n’ont pas bénéficié d’un dépistage plus précoce.

La survenue d’une macrosomie fœtale avec une biométrie fœtale > 97^ème percentile ou d’un hydramnios (excès de liquide amniotique) doit également inciter à dépister le diabète gestationnel.

Une mesure de l’HbA1c (hémoglobine glyquée) peut être effectuée lorsqu’un diabète de type 2 est découvert au premier trimestre de la grossesse afin d’évaluer l’équilibre glycémique périconceptionnel.

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques au 1^er trimestre de la grossesse

Une glycémie à jeun > 0,92 g/l défini le diabète gestationnel ;
Une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l défini un diabète de type 2.

La pertinence de ce seul examen n’a pas été évaluée au 1^er trimestre de la grossesse, il est donc arbitraire.

Les critères diagnostiques entre 24 et 28 SA

Une glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l et/ou
Glycémie à 1h ≥ 1,80 g/l et/ou
Glycémie à 2h ≥ 1,53 g/l.

La présence d’une seule valeur anormale suffit pour poser le diagnostic d’un diabète gestationnel.

Traitement

L’objectif du traitement est de réduire le risque de survenue des complications du diabète gestationnel : la macrosomie fœtale, des complications périnatales et la pré éclampsie.

Conseils hygiéno-diététiques :

Apport calorique recommandé : entre 25 et 35 kcal/kg/jour.
Une restriction calorique est recommandée en cas d’obésité sans toutefois descendre en dessous de 1600 kcal/jour.
Apport en hydrates de carbone : 40 à 50 % de l’apport calorique total.
L’apport glucidique doit être reparti entre 3 repas principaux et deux à trois collations.
Les hydrates de carbone à index glycémique faible ainsi que les fibres ont un intérêt dans le contrôle du diabète gestationnel.
Activité physique régulière, d’environ 30 minutes, trois à cinq fois par semaine.
Insuline : lorsque les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints après 10 jours de mesures hygiéno-diététiques.

Surveillance glycémique

L’efficacité du traitement est surveillée par une auto surveillance glycémique.

Elle consiste à la mesure de la glycémie entre 4 et 6 fois par jour, à jeun puis à 2 heures après les repas.

L’objectif est d’obtenir une glycémie à jeun < 0,95 g/l et < 1g20 à 2 heures après les repas.

Surveillance obstétricale

Une patiente présentant un diabète gestationnel bien équilibré et sans autres facteurs de risques particuliers peut être surveillée comme toute autre grossesse.

En cas d’autres facteurs de risques ajoutés (obésité, hypertension artérielle etc.) ou d’un diabète gestationnel mal équilibré, un suivi plus rapproché est indiqué avec notamment la mesure de la tension artérielle et la recherche d’albuminurie.

Une échographie supplémentaire peut être indiquée en fin de grossesse afin d’apprécier le poids fœtal.

Une surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) peut être proposée avant le terme de la grossesse.

Mode d’accouchement

Si le diabète gestationnel est bien équilibré, en l’absence d’autres facteurs de risque et d’une macrosomie fœtale, la prise en charge de l’accouchement se fait comme pour toute autre grossesse.

Lorsque le diabète est mal équilibré ou s’accompagne d’un retentissement fœtal, il est recommandé de provoquer l’accouchement afin d’éviter une aggravation des complications.

Une césarienne peut être envisagée d’emblée lorsque le poids fœtal est estimé > 4 250 - 4 500 g, afin d’éviter des difficultés à l’extraction fœtale par voie naturelle qui comporte le risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial.

Risques pour le nouveau-né

Au moment de la naissance, il existe un risque d’hypoglycémie du nouveau-né essentiellement pour les nouveaux-nés macrosomes ou lorsque le diabète maternel est mal équilibré.

Post partum

Une surveillance de la glycémie doit être effectuée pendant les jours suivant l’accouchement afin de vérifier le retour à des glycémies normales.

Contraception

La contraception doit être adaptée en fonction des facteurs de risques associés. En l’absence de facteurs de risques, une pilule micro progestative ou oestroprogestative peut être prescrite.

La pose d’un stérilet peut être envisagée 3 à 4 mois après l’accouchement.

Pronostic

Le risque de récidive d’un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure est estimé de 30 à 80 %.

Le risque de développer secondairement un diabète de type 2 est multiplié par 7.

Un dépistage du diabète de type 2 est conseillé par le dosage de la glycémie à jeun lors de la consultation post natale ; avant une nouvelle grossesse puis tous les 3 ans.