Définition
Il s’agit d’une technique obstétricale qui consiste à retourner un fœtus qui se présente par le siège (« fesses en bas »), en position céphalique (« tête en bas »). Le but de la version par manœuvres externes est de diminuer les risques d’un accouchement par le siège en permettant un accouchement par présentation céphalique.
Indications
Une version par manœuvres externes (VME) peut être proposée entre 35 et 36 semaines d’aménorrhée lorsque le fœtus se présente par le siège ou en présentation transverse. Les techniques alternatives telles que l’acuponcture ou les méthodes posturales (position du pont indien) peuvent précéder la tentative de VME, sans la remplacer en cas d’échec.
Contre-indications
Certaines situations constituent une contre-indication à la VME :
- Utérus cicatriciel ;
- Placenta previae ;
- Malformation utérine ;
- Souffrance foetale.
Risques
La VME est un acte courant, dont les suites sont simples dans la majorité des cas. Malgré tous les progrès et tous les efforts, il persiste toujours un faible risque, maternel et fœtal :
- Survenue de contractions utérines ;
- Perte des eaux avec le risque d’un accouchement prématuré ;
- Saignement d’origine utérine ;
- Hématome rétro placentaire avec le décollement prématuré du placenta ;
- Souffrance fœtale nécessitant une césarienne en urgence ;
- Mort fœtale in utero. Ce risque est très rare et est inférieur au risque de mortalité lié à un accouchement en présentation du siège par voie basse.
Du fait de ces différents risques, un consentement éclairé doit être signé par la patiente avant la VME.
Avantages
Environ 2,5 % des fœtus se présentent par le siège en fin de grossesse. L’accouchement en présentation du siège multiplie la morbidité et la mortalité néonatale par quatre par rapport à un accouchement en présentation céphalique (le facteur quatre est approximatif et est à relativiser car les complications graves sont rares lorsque l’on prend toutes les précautions). Compte tenu de ces risques, une femme enceinte a environ trois fois plus de risque d’avoir une césarienne lorsque le fœtus se présente par le siège en fin de grossesse que lorsqu'il se présente par la tête.
Le but de la version par manœuvres externes est donc de diminuer les risques d’un accouchement par le siège ou d’une césarienne, en permettant un accouchement par présentation céphalique. Le taux de succès d’une VME est d’environ 50 %. En cas d’échec, en fonctions de plusieurs paramètres, la décision d’un accouchement par voie basse ou d’une césarienne programmée est prise par l’obstétricien et par la femme enceinte.
Comment se déroule une version par manœuvre externe
La VME se pratique par la manipulation de l’utérus avec les mains. Elle est pratiquée à l’hôpital ou en clinique, par un obstétricien, sous contrôle échographique. Ces manipulations sont encadrées de quelques précautions, avant, pendant et après la version :
- Vérification à l’échographie de la présentation fœtale, de l’abondance du liquide amniotique, de la localisation placentaire ;
- Toucher vaginal afin d’apprécier le degré de descente du mobile foetal ;
- Monitoring fœtal (enregistrement du rythme cardiaque fœtal) afin de s’assurer de l’absence de souffrance fœtale préexistante ;
- Administration de « tocolytiques » (médicaments permettant le relâchement de muscle utérin) par voie intraveineuse ou en suppositoire 30 minutes avant la VME ;
- Manipulation sous contrôle échographique ;
- Contrôle du monitoring fœtal immédiatement après la VME, puis le soir et le lendemain ;
- Injection de gammaglobulines anti-D en cas de groupe sanguin de Rhésus négatif
Signaler rapidement au médecin la survenue d’une douleur utérine anormale ou d’un saignement génital survenant dans les suites d’une VME.
La VME proprement dite
- Patiente allongée sur le dos, jambes légèrement fléchies, vessie vide ;
- Appuis en douceur sur le pôle inférieur du fœtus afin de le remonter dans un premier temps ;
- Accompagnement progressif de la tête fœtale dans un mouvement de rotation en avant (ou en arrière en cas d’échec), tout en poursuivant l’élévation des fesses dans le sens inverse.
La version dure environ 5 minutes. Les manipulations sont désagréables mais pas douloureuses. Le retour à domicile se fait le jour même ou le lendemain, selon les équipes.
En cas d’échec, une radiopelvimétrie est prescrite afin d’apprécier les dimensions du bassin maternel, de même que l’évaluation du poids fœtal par échographie. Ces deux examens sont importants dans la décision de la voie d’accouchement lors d’une présentation du siège.
