Définitions
Déclenchement artificiel du travail : Il s’agit de l’ensemble des techniques permettant d’induire des contractions utérines en vue d’un accouchement avant sa mise en route spontanée. Grossesse à terme : Toute grossesse atteignant 37 à 41 semaines d'aménorrhée (SA) révolues. Le terme théorique correspond à 41 SA.
Dépassement de terme (terme dépassé) : On parle de terme dépassé à partir de 42 SA.
Le taux de déclenchement en France est estimé de 10 à 20 % des grossesses.
Indication
Le déclenchement artificiel du travail après 37 SA est nécessaire pour des raisons médicales, lorsque la poursuite de la grossesse comporte des risques pour la santé de l’enfant à naitre ou de la future maman. Les pathologies les plus fréquentes justifiant un déclenchement du travail sont les suivantes :
- Terme dépassé : Cette situation concerne moins de 3% des grossesses. La mortalité et la morbidité néonatales sont augmentées au delà de 42 SA. Il est possible de réaliser un déclenchement dès 41 SA si le col est favorable. Lorsque que le col n’est pas favorable, il est recommandé d’instaurer une surveillance du bien être fœtal à partir de 41 SA toutes les 48h et de déclencher le travail à 41SA + 6 jours, éventuellement précédé d’une maturation cervicale.
- Rupture prématurée des membranes : Le risque d’infection fœtale augmente avec la durée de la rupture des membranes. Lorsque le col est favorable, un déclenchement immédiat est préconisé. Si l’accouchement n’a pas lieu dans les 12h suivant la rupture des membranes, il est recommandé d’instaurer une antibioprophylaxie. L’antibioprophylaxie est immédiate en cas de portage du Streptocoque B. Le délai d’expectative ne doit pas dépasser 48 h, sauf cas exceptionnel.
- Diabète insulinodépendant : Il est recommandé de ne pas dépasser 38 SA + 6 jours lorsque le diabète est mal équilibré ou comportant un retentissement fœtal.
- Grossesse gémellaire : Il est recommandé de ne pas dépasser 39SA + 6 jours.
- Macrosomie fœtale : Un déclenchement est recommandé seulement si la macrosomie résulte d’un diabète gestationnel.
- Arrêt de croissance fœtale : Il doit conduire à un déclenchement du travail.
- Antécédent d’un accouchement rapide : En cas d’un antécédent d’accouchement < 2 heures, un déclenchement peut être proposé après 39 SA si le col est favorable.
- Hypertension artérielle et pré éclampsie : Une pré éclampsie ou une hypertension artérielle mal équilibrée avec des signes fonctionnels doivent conduire à un déclenchement du travail ou à une césarienne.
- Mort fœtale in utero.
Un déclenchement est dit « de convenance » lorsqu’il est pratiqué pour des raisons personnelles, non médicales, par exemple, pour une organisation plus efficace car présence de plusieurs enfants à charge ; mari présent à une date particulière ; raisons professionnelles ; éloignement du domicile etc. Dans ces cas, plusieurs conditions doivent être respectées :
- Utérus non cicatriciel ;
- Terme précis ;
- A partir de 39 SA + 0 jours ;
- Col favorable avec un Score de Bishop ≥ 7 ;
- Demande et information préalable de la patiente.
Contre-indications
Les contre indications d’un déclenchement sont rares :
- Placenta previae ;
- Présentation fœtale transverse ;
- Poussée d’herpès génital ;
- Utérus multi cicatriciel.
Avantages
L’avantage d’un déclenchement artificiel pour raison médicale est la réduction de la morbidité et de la mortalité materno-fœtales liées à une grossesse devenue potentiellement dangereuse du fait d’une pathologie pour laquelle le déclenchement a été décidé.
Inconvénients
Les principaux risques d’un déclenchement artificiel du travail :
- Survenue de contractions utérines excessives (hypertonie utérine), parfois plus douloureuses de celles d’un travail spontané ;
- Échec du déclenchement (stagnation de la dilatation du col utérin < 3 cm) avec l’indication d’une césarienne.
Techniques
Plusieurs techniques existent, adaptées au cas par cas :
- Décollement des membranes : Il s’agit de décoller les membranes lors d’un toucher vaginal. Ce décollement est un peu « douloureux » et provoque souvent un saignement peu abondant. Cette technique n’est pas toujours efficace. Elle est réservée au cas où il n’existe pas d’indication urgente au déclenchement (déclenchement de convenance) et lorsque le col utérin est favorable (score de Bishop ≥ 7).
- L’ocytocine est l’hormone qui est à l’origine des contractions utérines. Administrée par voie intra veineuse (perfusion) et par paliers progressifs (augmentation de la dose toutes les 20 à 30 minutes), elle provoque l’apparition de contractions de plus en plus fréquentes et de plus en plus douloureuses. La pose d’une analgésie péridurale est possible lorsque les douleurs deviennent importantes et/ou lorsque le col utérin est suffisamment dilaté. La rupture de la poche des eaux peut être spontanée ou artificielle, en fonction du déroulement du travail. Cette technique est utilisée lorsque le col est favorable ou qu’il existe une indication urgente de déclenchement.
- Prostaglandines E2 : Il s’agit d’un médicament sous forme de gel ou d’une bandelette, posés dans le vagin. L’efficacité est plus lente que par perfusion d’Ocytocine. Cette technique dite de « maturation cervicale » est généralement indiquée lorsque le col n’est pas favorable et qu’il n’existe pas d’indication urgente de déclenchement.
- Doubleballonnet Cook : Il s'agit d'une technique de maturation cervicale mécanique avant le déclenchement du travail.
- Acuponcture et homéopathie : Leur efficacité n’a pas été démontrée dans cette indication.
Surveillance
Un déclenchement artificiel du travail nécessite une surveillance afin de déceler la survenue d’une éventuelle complication, liée au déclenchement lui-même ou à la pathologique pour laquelle le déclenchement a été indiqué.
Le déclenchement est effectué habituellement en salle de naissance.
Monitoring fœtal : Un enregistrement cardiaque fœtal précède le déclenchement afin de s’assurer de l’absence de souffrance fœtale. Il peut être interrompu après 2 heures en cas de maturation par Prostaglandine E2 en l’absence d’anomalie et d’entrée en travail.
