Insémination intra-utérine (Insémination artificielle)

Généralités

L’insémination intra-utérine ou insémination artificielle (IIU) est une technique d’assistance médicale à la procréation. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (spermatozoïdes et ovules) afin d’augmenter les chances de fécondation et de grossesse, chez un couple infertile, chez une femme célibataire ou chez un couple de femmes.

Son principe repose sur l’injection directe du sperme du conjoint (Insémination avec sperme de conjoint = IAC) ou d’un donneur (Insémination avec sperme de donneur = IAD) dans la cavité utérine, en période péri ovulatoire.

Cette technique est encadrée par les Lois de Bioéthique depuis juillet 1994. Ces lois limitent l’âge des patientes pouvant bénéficier d’une insémination au 43ème anniversaire. La loi bioéthique de juin 2021 élargit l’accès à l’assistance médicale à la procréation aux couples de femmes et aux femmes célibataires.

Indications

L’indication d’une insémination intra-utérine est posée au terme d’un bilan d’infertilité du couple :

Anomalies modérées du sperme, mises en évidence par un spermogramme avec spermocytogramme (avec la présence d'au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles et progressifs au TMS) ;
Troubles mécaniques ou psychiques de l’éjaculation ou des rapports sexuels (malformations, pathologies neurologiques, impuissance etc.) ;
Anomalie du col de l’utérus (malformation, obstruction après un traitement au laser ou après une conisation) ou de la glaire cervicale, faisant obstacle au passage des spermatozoïdes ;
Echecs répétés de stimulations de l’ovulation, a fortiori avec un test de Hühner négatif (test post-coïtal) ;
Stérilité idiopathique ;
Insuffisance ovarienne ;
Endométriose légère ;
Conversion ou échec de FIV.

Deux autres indications se sont rajoutées depuis la loi bioéthique de juin 2021 concernant les Inséminations avec sperme de donneur :

Couples de femmes ;
Femmes célibataires.

Une insémination avec sperme de donneur est une option prise par certains couples, lorsque le conjoint présente une azoospermie (absence de spermatozoïdes) ; lors d’échecs répétés de micro-injections (I.C.S.I) en rapport avec des anomalies spermatiques sévères ou en cas de certaines maladies héréditaires chez l’homme.

Une insémination avec sperme décongelé est une option utilisée en cas d’impossibilité de recueil de sperme frais chez le conjoint le jour de l’insémination (problème d’impuissance, de déplacements etc.).

Bilan avant insémination intra-utérine

Un bilan préalable est effectué chez les deux membres du couple. Il comporte,

Chez la femme :

Un examen clinique (examen de l’utérus, frottis cervico-utérin, échographie pelvienne) ;
Un bilan hormonal ;
Des sérologies (Toxoplasmose, Rubéole, Sida, Syphilis, Hépatite B, hépatite C). Elles sont valables pour une durée de trois mois pour une première tentative et de douze mois pour toute tentative ultérieure ;
Une hystérosalpingographie, afin de s’assurer de la perméabilité des trompes utérines (au moins une trompe perméable).

Chez l’homme :

Un examen clinique ;
Des sérologies (Sida, Syphilis, Hépatite B, hépatite C). Elles sont valables pour une durée de trois mois pour une première tentative et de douze mois pour toute tentative ultérieure ;
Un spermogramme, spermocytogramme, test de migration survie et une spermoculture (récente, datant de moins de six mois).

Comment se déroule une insémination intra-utérine ?

Chaque cycle de traitement, se compose de trois phases successives :

Stimulation de l’ovulation : la stimulation de l’ovulation par gonadotrophines seules ou associées à du Citrate de Clomifène a pour objectif d’obtenir de un à trois follicules afin d’augmenter les chances de grossesse et de synchroniser l’insémination proprement dite avec la période de fécondité maximale (période ovulatoire). La stimulation est associée à un monitorage de l’ovulation.
Déclenchement de l’ovulation : il se fait généralement par une injection d’HCG, le soir. Cette injection permet d’obtenir l’ovulation d’un ou de plusieurs follicules matures 36 à 40 heures plus tard. Il est important de déclencher l’ovulation au bon moment, c'est-à-dire lorsque les follicules atteignent une taille de 17 à 18 mm, que leur nombre est ≤ 3 (afin d’éviter une grossesse multiple de haut rang) et que le taux d’oestradiol est d’environ 250 pg/ml par follicule mature. Une épaisseur de l’endomètre supérieure à 8 mm le jour du déclenchement donne plus de chance d’implantation embryonnaire.
Insémination intra-utérine proprement dite : elle a lieu le surlendemain du déclenchement de l’ovulation, le matin. Le recueil du sperme du conjoint se fait le matin, dans un laboratoire spécialisé. Une période d’abstinence préalable de 3 à 5 jours est conseillée. Le sperme est analysé puis préparé par le médecin biologiste. Il est introduit ensuite dans un petit flacon, puis transporté rapidement jusqu’au lieu de l’insémination. Lors d’une simple consultation gynécologique, le gynécologue place le sperme préparé dans un cathéter fin et souple. Il l’introduit ensuite ce cathéter dans la cavité utérine de la patiente, installée en position gynécologique, par les voies naturelles, à travers le spéculum. Le cathéter est retiré et la patiente reste allongée une dizaine de minutes. Le geste est totalement indolore. Après l’insémination, la patiente peut reprendre une activité normale. Des rapports sexuels le jour de l’insémination ou le lendemain, peuvent augmenter légèrement les chances de succès.

Une insémination peut être effectuée avec le sperme d’un donneur (IAD) ou avec du sperme décongelé.

Dans certains cas, on injecte le sperme dans le col utérin (insémination intra-cervicale).

Résultats

Le taux de succès des inséminations intra-utérines est d’environ 10 à 15 % par cycle de traitement. Au bout de 6 tentatives, une grossesse est obtenue dans environ 50 % des cas. Au-delà de 6 inséminations, le taux de succès est très faible.

Et après ?

Un test sanguin de grossesse est effectué deux semaines après l’insémination, en cas de retard de règles. Il est refait 48 h plus tard en cas de positivité. Une première échographie est recommandée à 4 semaines de grossesse (ou six semaines d’aménorrhée) afin de vérifier la bonne localisation de la grossesse et le nombre éventuel de sacs gestationnels.

En cas d’échecs répètes, le couple peut avoir recours à une fécondation in vitro (FIV) ou à une micro-injection (ICSI).

Les risques et complications

Comme chaque technique d’assistance médicale à la procréation, les inséminations intra-utérines comportent quelques risques de complications. Ces risques sont peu fréquents.

Hyperstimulation ovarienne : réponse ovarienne excessive se manifestant par des douleurs abdominales, nausées, vomissements, augmentation du volume abdominal, prise de poids et parfois des complications respiratoires ou thrombo-emboliques (caillots sanguins formés dans les veines et risquant de migrer vers les poumons) ;
Grossesse multiple : gémellaire, triple ou de haut rang, avec les risques de ce type de grossesses. En cas de grossesse, ce risque est d’environ 20 % ;
Grossesse extra-utérine ;
Fausse couche spontanée.

Formalités administratives

L’insémination intra-utérine est encadrée par les Lois de Bioéthique. Plusieurs formalités administratives sont obligatoires avant de débuter le traitement :

Certificat de mariage ou attestation d’une vie commune (concubinage) depuis au moins deux ans ;
Formulaire de consentement donné par le médecin, signé par les deux membres du couple ;
Demande d’exonération du ticket modérateur par la sécurité sociale (prise en charge à 100 %) ;
Demandes d’entente préalable pour les actes cliniques et biologiques.

Le médecin biologiste doit être tenu au courant des résultats de chaque tentative.

Le guide de bonnes pratiques (Afssaps, avril 2004) recommande de ne pas dépasser six inséminations intra-utérines. C’est d’ailleurs le nombre de tentatives remboursé par la sécurité sociale.