Pilule contraceptive - Conctraception orale - Docteur Benchimol : Gynécologue-obstétricien à Paris, France

Généralités

La pilule contraceptive représente le mode de contraception le plus utilisé en France. Les pilules contraceptives contiennent des hormones. La prise d’une pilule nécessite une prescription et un suivi médical annuels.

Définition

La pilule contraceptive est un traitement sous forme de comprimés pris par voie orale et dont l’action est d’empêcher la survenue d’une grossesse non désirée. La pilule est habituellement constituée de l’association de deux hormones : Œstrogène et de la Progestérone ou plus rarement de la Progestérone seule.

Comment prendre la pilule ?

Dans la plupart des cas, il y a 21 comprimés par plaquette de pilule.

Certaines pilules peuvent comprendre 28 comprimés par plaquette.

Dans le cas des plaquettes comprenant 21 comprimés, il faut :

Commencer le premier comprimé le premier jour des règles ;
Prendre un comprimé par jour, de préférence toujours au même moment de la journée ;
Interrompre la prise à la fin de la plaquette, donc au bout de 21 jours, pendant 7 jours (pendant lesquelles surviennent habituellement les règles) ;
Reprendre le premier comprimé de la plaquette suivante le 8ème jour.

Lorsque la plaquette comprend 28 comprimés, il faut enchaîner les comprimés sans interruption.

Une pilule micro progestative doit être prise tous les jours sans interruption et au même moment de la journée (présence de 28 comprimés dans chaque plaquette).

Qui prescrit la pilule ?

La pilule est prescrite en consultation par un gynécologue, par un médecin généraliste ou par une sage-femme.

La 1ère prescription est précédée d’un examen clinique pour rechercher une éventuelle contre-indication (recherche de facteurs de risques de thrombose veineuse ou artérielle).

Un bilan biologique est souvent demandé après 3 mois de prise de pilule ; en cas d’antécédents familiaux ou après l’âge de 35 ans. Il permet de rechercher une hypercholestérolémie ou un diabète.

La recherche d'une anomalie héréditaire de la coagulation sanguine n'est pas systématique. Elle est recommandée en cas de présence d'un antécédent familial avant l'âge de 60 ans chez un(e) parent(e) du premier degré. Le bilan comprend alors :

Temps de Quick ;
Temps de céphaline plus activateur ;
Antithrombine, protéine C et protéine S ;
Recherche de mutations du facteur V Leiden et du facteur II 20210 A.

En cas d'antécédent personnel, sera rajoutée la recherche d'un syndrome des antiphospholipides :

Recherche d'un anticoagulant circulant ;
Dosage des anticorps anticardiolopine et anti β2 GP1.

Un frottis cervico-utérin ou un test HPV sont effectués selon les recommandations.

La tolérance de la pilule est évaluée 3 mois plus tard. Un suivi régulier est ensuite nécessaire, une fois par an.

Les examens biologiques sont souvent répétés, tous les 3 à 5 ans.

L'association tabac + pilule est formellement contre-indiquée !!!

Mécanisme d’action

Toutes les contraceptions hormonales agissent en modifiant le cycle hormonal de la femme.

De la puberté à la ménopause, les ovaires sont en interaction constante avec l'axe hypothalamo-hypophysaire. Il s'agit de deux petites glandes situées à la base du cerveau, l'hypophyse et l'hypothalamus.

Cet axe est régulé par la sécrétion de différentes hormones par ces différentes glandes : œstrogènes et progestérone pour les ovaires, FSH (hormone folliculo-stimulante) et LH (hormone lutéinisante) pour l'hypophyse, et GnRH (gonadotropin releasing hormone) pour l'hypothalamus.

La GnRH contrôle la production hypophysaire de FSH et de LH, qui contrôlent, à leur tour, la production ovarienne d'œstrogènes et de progestérone.

Les œstrogènes et progestérone sécrétées par les ovaires exercent un rétro-contrôle (contrôle en retour) sur l'hypophyse et l'hypothalamus, freinant en particulier leurs sécrétions lorsque leur concentration dépasse un certain seuil (par exemple en cas de grossesse...).

Les variations cycliques de la sécrétion de ces différentes hormones sont responsables de l'ovulation (déclenchée par le pic de LH) et des modifications de l'utérus nécessaires à l'implantation d'un ovule fécondé. En l'absence de fécondation, les règles surviennent et un nouveau cycle démarre. En cas de fécondation, le corps jaune gravidique issu des cellules qui entouraient l'ovule, puis le placenta sécrètent eux-mêmes de l'œstrogène et de la progestérone, qui vont mettre l'axe hypothalamo-hypophysaire au repos, interrompre les cycles et permettre la poursuite de la grossesse.

La contraception hormonale interfère dans le mécanisme du cycle menstruel en apportant des quantités constantes d'œstrogènes et de progestatifs (dérivés synthétiques de la progestérone) pour inhiber l'axe hypothalamo-hypophysaire.

La pilule agit simultanément à trois niveaux :

Elle bloque la survenue d’une ovulation en agissant sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. En effet, les pilules combinées visent à diminuer la concentration dans le sang des deux hormones responsables de l'ovulation et produites au niveau de l'hypophyse : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH) ;
Elle modifie la muqueuse utérine (endomètre) la rendant impropre à la nidation d’un embryon. Les faibles taux sanguins d’œstrogène empêchent le développement naturel de l'endomètre et sa préparation à la nidation. Ceci explique également la diminution du flux sanguin menstruel sous pilule ;
Elle modifie la glaire cervicale la rendant hostile aux spermatozoïdes. Le progestatif contenu dans la pilule va épaissir la glaire cervicale au point de la rendre impénétrable aux spermatozoïdes. Les faibles taux sanguins d’œstrogène contribue à ce mécanisme.

Les pilules progestatives ont le même mécanisme d’action mais ne bloquent pas toujours l’ovulation.

Ces différents effets sur le cycle féminin sont rapidement réversibles à l'arrêt de la pilule.

Classification

Il existe actuellement deux grands types de pilules :

Les pilules oestro-progestatives, qui associent deux hormones : les Œstrogènes et la Progestérone.
Les pilules progestatives qui contiennent une seule hormone : la Progestérone.

Dosage

On parle de pilules oestro-progestatives normo ou mini dosées en fonction de leur dosage en œstrogènes. Une pilule est dite normo dosée lorsque ce dosage est de 50 gammas. Une pilule est dite mini dosée lorsque ce dosage est inférieur ou égal à 40 gammas. Les différents dosages disponibles sont de 40, 30, 20 et de 15 gammas.

Les pilules progestatives sont réparties en pilules macro progestatives (normo dosées en Progestérone) ou en pilules micro progestatives (faiblement dosées).

Type d'œstrogènes

Les pilules oestro-progestatives peuvent contenir l'un des trois œstrogènes suivants :

Ethinyl-Estradiol (oestrogène de synthèse, crée en 1938) ;
Estradiol ;
Estétrol (ou E4, oestrogène naturel qui est synthétisé par le foie fœtal et par le placenta, commercialisé à partir de 2021).

Génération

On parle (de moins en moins) de pilule de 1ère ; 2ème ; 3ème ou de 4ème génération en fonction du type de progestatif contenu dans la pilule :

Première génération : noréthistérone. Ces pilules ne sont plus commercialisées ;
Deuxième génération (effet plutôt androgénique) : lévonorgestrel ;
Deuxième - Troisième génération (effet plutôt androgénique) : norgestimate ;
Troisième génération : désogestrel, gestodène ;
Quatrième génération (effet faiblement androgénique) : drospirénone ;
Autre génération (effet faiblement androgénique) : chlormadinone, cyprotérone, nomégestrol, diénogest.

Dans l'anneau vaginal, le progestatif est l'étonogestrel, dérivé du désogestrel (3ème génération).

Dans le patch, le progestatif est la norelgestromine, dérivée du norgestimate (3ème génération).

L’œstrogène, lui, est identique quelque soit la pilule.

Marque de pilule	Estrogène	Progestatif	Génération
Estroprogestative Minidosée Monophasique	EE
BELARA	30 μg E.E	Acétate de chlormadinone 2 mg	3^ème
BIOGARAN 20 (Générique de Varnoline)	20 μg E.E	Désogestrel	3^ème
BIOGARAN 30 (Générique de Varnoline)	30 μg E.E	Désogestrel	3^ème
CARLIN 30 Gé	30 μg E.E	Gestodène	3^ème
CILEST / EFFIPREV	35 μg E.E	Norgestimate 0,25 mg	3^ème
CYCLEANE 20 / MERCILON / DESOGESTREL EE 20 / DESOBEL 20	20 μg E.E	Désogestrel 0,150 mg	3^ème
CYCLEANE 30 / VARNOLINE / DESOGESTREL EE 30 / DESOBEL 30	30 μg E.E	Désogestrel 0,150 mg	3^ème
DESORELLE 30	30 μg E.E	Désogestrel	3^ème
HARMONET / MELIANE / EFEZIAL 20 / FELIXITA 20 / CARLIN 20 / GESTODENE B 20	20 μg E.E	Gestodène 0,075 mg	3^ème
JASMINE	30 μg E.E	Drospirénone 3 mg	3^ème
JASMINELLE	20 μg E.E	Drospirénone 3 mg	3^ème
JASMINELLE CONTINUE	20 μg E.E	Drospirénone 3 mg	3^ème
LEELOO / LOVAVULO	20 μg E.E	Lévonorgestrel 0,1 mg	2^ème
MELODIA / MINESSE	15 μg E.E	Gestodène 0,06 mg	3^ème
MINIDRIL / LUDEAL GE / ZIKIALE	30 μg E.E	Lévonorgestrel 0,15 mg	2^ème
MINULET / MONEVA / EFEZIAL 30 / FELIXITA 30 / CARLIN 30 / GESTODENE B 30	30 μg E.E	Gestodène 0,075 mg	3^ème
STEDIRIL	50 μg E.E	Norgestrel 0,5 mg	2^ème
VARNOLINE CONTINUE	30 μg E.E	Désogestrel 0,150 mg	3^ème
YAZ	20 μg E.E	Drospirénone 3 mg	3^ème
ZOELY	1,5 mg E2	Acétate de Nomegestrol 2,5 mg	4^ème
Estroprogestative Minidosée Biphasique	EE
ADEPAL / PACILIA		Lévonorgestrel	2^ème
	30 μg E.E	0,15 mg
	40 μg E.E	0,20 mg
MINIPHASE	30 μg E.E	Noréthistérone	1^ère
MINIPHASE	40 μg E.E	Noréthistérone	1^ère
SEASONIQUE (prise en continu, règles tous les 4 mois)		Lévonorgestrel	2^ème
	30 μg E.E	0,15 mg
	10 μg E.E
Estroprogestative Minidosée Triphasique	EE
DAILY Gé		Lévonorgestrel	2^ème
	30 μg E.E	0,05 mg
	40 μg E.E	0,075 mg
	30 μg E.E	0,125 mg
TRIAFEMI / TRINARA	35 μg E.E	Norgestimate	3^ème
		0,18 mg
		0,215 mg
		0,25 mg
TRI-MINULET / PHAEVA / PERLEANE		Gestodène	3^ème
	30 μg E.E	0,05 mg
	40 μg E.E	0,07 mg
	30 μg E.E	0,1 mg
TRIELLA	35 μg E.E	Noréthistérone	1^ère
		0,5 mg
		0,75 mg
		1 mg
TRINORDIOL / AMARANCE / DAILY GE / EVANECIA		Lévonorgestrel	2^ème
	30 μg E.E	0,05 mg
	40 μg E.E	0,075 mg
	30 μg E.E	0,125 mg

Estroprogestative Minidosée Quadriphasique Oestrogène naturel	Estradiol
QLAIRA		Diénogest
	3 mg E2	0 mg
	2 mg E2	0,002 mg
	2 mg E2	0,003 mg
	1 mg E2	0 mg
	0 mg E2	0 mg
MISOLFA
OEDIEN

Progestative pure microdosée
CERAZETTE / OPTIMIZETTE / CLAREAL / DESOPOP / ANTIGONE / DIAMILLA / Désogestrel 75 μg Biogaran / EG Mylan / Teva / Zentiva	Sans	Désogestrel	3^ème
MICROVAL	Sans	Lévonorgestrel	2^ème
MILLIGYNON	Sans	Noréthistérone	1^ère
OGYLINE	Sans	Norgestriénone	2^ème
SLINDA	Sans	Drospirénone 4 mg
Estroprogestative Minidosée Monophasique	Estétrol
DROVELIS	14,2 mg	Drospirénone 3 mg

Contraception hors AMM, Monophasique
DIANE 35 / ACETATE DE CYPROTERONE / HOLGIEME / LUMALIA / MINERVA / EVEPAR	35 µg	Acétate de cyprotérone 2 mg

Liste des pilules contraceptives

Le choix d'une contraception

La prescription d'une contraception hormonale doit-être précédée de la recherche de facteurs de risques veineux et cardio-vasculaires.

En l'absence de contre-indication, une pilule contenant un progestatif de 2ème génération ou de 3ème génération contenant du Norgestimate associé à la plus faible dose d'oestrogène est recommandée en première intention. Cette prescription peut être modifiée en cas de survenue d'effets secondaires.

La pilule doit être bien tolérée par la patiente :

Neutre sur les paramètres de l'hémostase et sur le risque veineux ;
Neutre sur les paramètres métaboliques ;
Profil favorable des saignements ;
Bonne tolérance cutanée.

Efficacité

L’efficacité d’une contraception est mesurée par l’indice de Pearl. Cet indice est utilisé dans les essais cliniques. Il correspond au nombre de grossesses survenues chez 100 femmes qui utilisent cette même méthode de contraception durant une année. L’indice de Pearl pour la pilule varie de 0 à 0,43 grossesses année femmes.

L’efficacité de la pilule peut être réduite lorsqu’elle est prise avec d’autres médicaments (anti épileptiques, certains antibiotiques etc.). Il est donc nécessaire de le signaler à votre médecin.

Les pilules progestatives sont légèrement moins efficaces que les pilules oestro-progestatives.

Autres effets de la pilule oestro-progestative

Outre son effet contraceptif, la pilule oestro-progestative provoque également :

Une diminution de l'abondance du flux menstruel sous l'effet du progestatif ;
Une réduction des dysménorrhées (règles douloureuses) et des symptômes du syndrome prémenstruel.

Indications

La pilule contraceptive est indiquée chez une femme qui souhaite une contraception et ne comporte pas de contre-indications à la pilule.

Certaines pilules ont une indication également en tant que traitement contre l’acné légère.

Certaines pilules sont prescrites également afin de :

Régulariser le cycle menstruel en cas d’aménorrhée ou de spanioménorrhée après un bilan hormonal ;
Traiter des ménométrorragies (ménométrorragies fonctionnelles ; adénomyose ; fibromes utérins) afin de diminuer l’abondance des règles, après un bilan médical ;
Traiter le syndrome prémenstruel.

Les pilules progestatives sont souvent prescrites lorsque les pilules oestro-progestatives sont contre-indiquées. Elles sont essentiellement utilisées :

Après un accouchement ;
En cas de risque de thrombose veineuse, de diabète, d’hypertension artérielle ;
En cas de migraines invalidantes générées par la pilule.

Contre-indications

Cette liste n’est pas exhaustive :

Cancer du sein ou de l'utérus, hémorragie génitale anormale inexpliquée, mastopathie bénigne, grossesse, allaitement.
Présence ou antécédents de thrombose veineuse ou artérielle, cardiopathie emboligène, hypertension artérielle sévère, angor, affections vasculaires cérébrales, affections oculaires (thrombose rétinienne), migraine avec aura, diabète compliqué, dyslipidémie, obésité, varices.
Tabagisme > 10 cigarettes par jour, dyslipoprotéinémie héréditaire, prédisposition héréditaire probable à la thrombose veineuse ou artérielle (résistance à la protéine C activée, déficit en antithrombine III, déficit en protéine C, déficit en protéine S, hyperhomocystéinémie, anticorps antiphospholipidiques) immobilisation, chirurgie.
Porphyrie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, adénome ou carcinome hépatique, vascularites, pathologies auto-immunes, tumeur hypophysaire.

Effets indésirables

Cette liste n’est pas exhaustive :

Pilules oestro-progestatives :

Nausées ;
Tension mammaire ;
Prise de poids ;
Saignement en dehors des règles (métrorragies, spotting). Ils ont tendance à diminuer avec les COP au fur et à mesure des cycles. En cas de saignements sous pilule OP prise en continu : laisser un intervalle libre de moins de 7 jours après 3 ou 4 plaquettes ;
Aménorrhée (absence de règles) ;
Céphalées ;
Hypertension artérielle ;
Accidents vasculaires artériels (en particulier AVC et infarctus du myocarde) ;
Accidents thromboemboliques veineux (embolie pulmonaire, phlébite).

Pilules progestatives :

Saignement en dehors des règles (métrorragies, spotting) ;
Aménorrhée (absence de règles) ;
Acné ;
Prise de poids ;
Céphalées ;
Kystes ovariens fonctionnels.

La prise prolongée de pilule ne modifie pas les chances d’obtenir une grossesse et n'engendre pas de stérilité.

Contraception oestro-progestative et endométriose

La pilule oestro-progestative est recommandée en première intention dans la prise en charge médicamenteuse de l'endométriose douloureuse. Elle rééduit les douleurs liées à la dyspareunie, dysménorrhée et douleurs pelviennes chroniques de l'endomètriose.
En l'absence de désir de grossesse il est recommandé de prescrire une pilule oestro-progestative en post opératoire afin de réduire le risque de récidive douloureuse de l'endométriose et le risque de récidive d'endométriomes opérés.
Il est recommandé de poursuivre la contraception oestro-progestative tant que la tolérance est bonne et qu'il n'y a pas de désir de grossesse.
En cas de dysménorrhée (règles douloureuses) une prescription en continu doit être privilégiée.

Contraception oestro-progestative et tumeur bénigne du sein et de l'utérus

Les pathologies bénignes du sein et de l'utérus ne sont pas en soi une indication aux oestro-progestatifs qui ne sont pas contre-indiqués non plus (en l'absence d'atypies) sous réserve d'une évaluation de la balance bénéfice-risque.

Efficacité contraceptive de la patiente en surpoids

Une baisse d'efficacité contraceptive de la pilule œstro-progestative n'est pas démontrée ;
Celle du patch contraceptif Evra ® est diminuée au-delà d'un poids supérieur à 90 kgs ;
Une baisse d'efficacité contraceptive de l'implant contraceptif n'est pas démontrée.

Pilule contraceptive et risque de cancer

Les études s'intéressant à cette question semblent démontrer :

Un probable risque promoteur pour certains types de cancer du sein ;
Une action co-carcinogène possible sur le cancer du col utérin en association avec la présence de virus HPV ;
Action protectrice de la pilule contraceptive contre le cancer de l'ovaire et de et de l'endomètre ;
Action protectrice probable contre le cancer du colon et du rectum.

Quand consulter le gynécologue ?

Je suis une adolescente, je vais avoir mon premier rapport sexuel dans peu de temps ;
Je suis une adolescente, j'ai eu mon premier rapport sexuel dans peu de temps ;
Je souhaite avoir des informations concernant les différents modes de contraceptions ;
Je pense que ma pilule me provoque des effets secondaires.

Crédit photo

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Sources

ANSM Vous et… vos contraceptifs oestroprogestatifs 09 janvier 2014

Institut national du cancer

29e Salon de Gynécologie Obstétrique Pratique mercredi 20, jeudi 21 et vendredi 22 mars 2019

33e Salon de Gynécologie Obstétrique Pratique mercredi 13, jeudi 14 et vendredi 15 mars 2024

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